Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация - к расслаблению. Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация “, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению. Чуть подробнее об этом явлении я писал раньше .

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

Зубцы и интервалы на ЭКГ . Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R .

Любая ЭКГ состоит из зубцов , сегментов и интервалов .

ЗУБЦЫ - это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

P (сокращение предсердий),

Q , R , S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),

T (расслабление желудочков),

U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

СЕГМЕНТЫ Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.

ИНТЕРВАЛЫ Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента . Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.

Зубцы, сегменты и интервалы на экг. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы ?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм , зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой) : q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами : R, R’, R” и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R , обозначается как Q (q), апосле - как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS .

Варианты комплекса qrs.

В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R - основной массы миокарда желудочков, зубец S - базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец R V1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а R V4, V5, V6 - возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, приинфаркте миокарде ) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

Проверка правильности регистрации ЭКГ.

Анализ сердечного ритма и проводимости:

оценка регулярности сердечных сокращений,

подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),

определение источника возбуждения,

оценка проводимости.

Определение электрической оси сердца.

Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q.

Анализ желудочкового комплекса QRST:

анализ комплекса QRS,
анализ сегмента RS - T,
анализ зубца T,
анализ интервала Q - T.

Электрокардиографическое заключение.

Нормальная электрокардиограмма.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал - так называемый контрольный милливольт . Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм . Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм , а в грудных отведениях - 8 мм . Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ , который бывает при некоторых патологических состояниях.

Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).

2) Анализ сердечного ритма и проводимости :

оценка регулярности сердечных сокращений

Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R . Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R - R.

При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов). При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).

На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4.8 = 62.5 уд./мин.

На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c , а на скорости 50 мм/с - 0.02 с . Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

Einthoven предложил определять угол между горизонтальной линией (параллельной оси I отведения), проведенной через центр треугольника, и электрической осью - угол a для описания расположения Aqrs во фронтальной плоскости. Левый конец горизонтальной линии (положительный полюс оси I отведения) он обозначил 00, правый конец ± 180°. Нижний конец перпендикуляра, пересекающего в центре горизонтальную линию, он обозначал +90°, верхний -90°. Теперь простым транспортиром, положенным по горизонтальной оси, можно определить угол а. В приведенном нами примере угол a=+40°.

Этим же методом можно определить положение электрической оси (среднего вектора) реполяризации желудочков (AT) - угол а. и электрической оси возбуждения предсердий (Ар) - угол а во фронтальной плоскости.

Положение электрической оси можно определить по схеме Дьеда. Предварительно вычисляют алгебраическую сумму амплитуды зубцов I и III отведениях в миллиметрах. Затем полученные величины откладывают на соответствующие стороны схемы. Пересечения сетки с радиальными линиями указывают на величину угла а.

Для этой цели применяют также таблицы Р. Я. Письменного и другие.

Принято считать нормальным положение электрической оси в сегменте от +30° до +69°. Расположение электрической оси в сегменте от 0° до +29° считается горизонтальным. Если электрическая ось расположена левее 0° (в квадранте -1°-90°), говорят об отклонении ее влево. Расположение электрической оси в сегменте от +70° до + 90° считается вертикальным. Говорят об отклонении электрической оси вправо при ее расположении правее +90° (в правой половине системы координат).

Нормальная ЭКГ отражает характерную для синусового ритма правильную последовательность возбуждения отделов сердца, нормальную ориентацию векторов ЭДС их возбуждения и поэтому стандартное взаимоотношение направления и амплитуды зубцов в различных отведениях. а также нормальную продолжительность интервалов между циклами и внутри циклов.

На рисунке представлена ЭКГ здоровой женщины Г. 32 лет. Ритм синусовый правильный, частота сердечных сокращений 62 в 1 мин. (R - R = 0,95 сек.). Р - Q = 0,13сек. Р = 0,10 сек. QRS = 0,07 сек. Q - Т = 0,38екс. RII>R>RIII. Во фронтальной плоскости расположение AQRS=+52°. АТ=+39°. QRS - Т = 13°. АР=+50. Амплитуда зубца Р=1,5 мм. РII>РI>РIII. Зубец Р двухфазный, первая (положительная) фаза больше второй (отрицательной).

Комплекс QRS I, II, aVL типа qRs . QRSIII типа R, q, „ aVL и SI, II малы. R,u слегка зазубрен на нисходящем колене. Комплекс QRSV1-V3 типа RS(rS). QRSV4_v6 типа qRs. SV2=18 мм > SV3 > SV5, зубец rv1RV5>RV6. Переходная зона QRS - между отведениями V2 и V3. Сегмент RS - TV1-V3 смещен вверх от изоэлектрической линии на 1 - 2 мм. Сегмент RS - Т в других отведениях на уровне изоэлектрической линии. Зубец ТII>ТI>ТIII. Зубец TV1 отрицательный, TV2 положительный. TV2TV4>TV5>TV6.

Нормальная электрокардиограмма

Электрокардиограмма в норме вне зависимости от системы отведений состоит из трех направленных вверх (положительных) зубцов P, R и T, двух направленных вниз (отрицательных) зубцов и Q и S и непостоянного, направленного вверх зубца U.

Кроме того, на ЭКГ различают интервалы P-Q, S-T, T-P, R-R и два комплекса - QRS и QRST (рис. 10).

Рис. 10. Зубцы и интервалы нормальной ЭКГ

Зубец P отражает деполяризацию предсердий. Первая половина зубца Р соответствует возбуждению правого предсердия, вторая половина - возбуждению левого предсердия.

Интервал P-Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Измерение интервала P-Q производят от начала зубца P до начала зубца Q, при отсутствии зубца Q — до начала зубца R. Он включает продолжительность возбуждения предсердий (собственно зубец P) и продолжительность распространения возбуждения в основном по атриовентрикуллрному узлу, где происходит физиологическая задержка проведения импульса (отрезок от конца зубца P до начал зубца Q). Во время прохождения импульса по специфически проводящей системе возникает столь малая разность потенциалов, что никаких ее отражений на ЭКГ, отведенной от поверхности тела, обнаружить не удается. Интервал P-Q располагается на изоэлектрической линии, его продолжительность составляет 0,12- 0,18 с.

Комплекс QRS отражает деполяризацию желудочков. Продолжительность (ширина) комплекса QRS характеризует внутрижелудочковую проводимость, которая в пределах нормы варьирует в зависимости от ритма сердца (при тахикардии уменьшается, при брадикардии - увеличивается). Продолжительность комплекс QRS равна 0,06-0,09 с.

Зубец Q соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки. В норме в правых грудных отведениях он отсутствует. Глубокий зубец Q в III отведении появляется при высоком стоянии диафрагмы, исчезая или уменьшаясь при глубоком вдохе. Продолжительность зубца Q не превышает 0,03 с, его амплитуда составляет не более 1/4 зубца R.

Зубец R характеризует возбуждение основной массы миокарда желудочков, зубец S - возбуждение задневерхних отделов желудочков и межжелудочковой перегородки. Увеличение высоты зубца R соответствует нарастанию потенциала в пределах электрода. В момент, когда весь миокард, прилегающий к электроду, деполяризуется, исчезает разность потенциалов и зубец R достигает изоэлектрической линии или переходит в зубец S, расположенный ниже нее (внутреннее отклонение, или внутренняя дефлексия). В однополюсных отведениях отрезок комплекса QRS от начала возбуждения (начала зубца Q, а при его отсутствии - начала зубца R) до вершины зубца R отражает истинное возбуждение миокарда в данной точке. Длительность этого отрезка называется временем внутреннего отклонения. Это время зависит от скорости распространения возбуждения и толщины миокарда. В норме оно составляет для правого желудочка 0,015-0,035 с, для левого желудочка - 0,035-0,045 с. Запаздывание времени внутреннего отклонения используется для диагностики гипертрофия миокарда, блокады ножек и ее локализации.

При описании комплекса QRS помимо амплитуды составляющих его зубцов (мм) и длительности (с) приводят их буквенное обозначение. При этом малые зубцы обозначают строчными буквами, большие прописными (рис. 11).

Рис. 11. Наиболее часто встречающиеся формы комплекса и их буквенное обозначение

Интервал S-Т соответствует периоду полной деполяризации когда разность потенциалов отсутствует, и поэтому находится на изоэлектрической линии. Вариантом нормы может быть смещение интервала в стандартных отведениях на 0,5-1 мм. Продолжительность интервала S-T широко изменяется в зависимости от частоты сердечных сокращений.

Зубец T является конечной частью желудочкового комплекса и соответствует фазе реполяризации желудочков. Он направлен вверх, имеет пологое восходящее колено, закругленную верхушку и более крутое нисходящее колено, т. е. асимметричен. Продолжительность зубца Т широко варьирует, составляя в среднем 0,12-0,16 с.

Комплекс QRST (интервал Q-T) по времени соответствует периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков и отражает их электрическую систолу.

Вычисление интервала Q-T можно производить с помощью специальных таблиц. Продолжительность комплекса QRST в норме почти совпадает с длительностью механической систолы.

Для характеристики электрической систолы сердца используется систолический показатель СП - выраженное в процентах отношение длительности электрической систолы Q-T к длительности сердечного цикла R-R:

Увеличение систолического показателя более чем на 5% сверх нормы может быть одним из признаков неполноценной функции сердечной мышцы.

Зубец U возникает через 0,04 с после зубца T. Он мал, при обычном усилении определяется не на всех ЭКГ и преимущественно в отведениях V2-V4. Генезис этого зубца неясен. Возможно, он является отражением следового потенциала в фазу повышенной возбудимости миокарда после систолы. Максимальная амплитуда зубца U в норме составляет 2,5 мм, продолжительность - 0,3 с.

Прочитано 1181 раз

Что рисует ЭКГ

Обычное электрокардиографическое исследование включает регистрацию ЭДС в 12 отведениях:

стандартные отведения (I, II, III);
усиленные отведения (aVR, aVL, aVF);
грудные отведения (V1..V6).

В каждом отведении регистрирует не менее 4 комплексов (полных циклов) ЭКГ. В России принят стандарт скорости движения ленты 50 мм/с (за рубежом — 25 мм/с). При скорости движения ленты 50 мм/с каждая маленькая клеточка, расположенная между соседними вертикальными линиями (расстояние 1 мм), соответствует интервалу 0,02 с. Каждая пятая вертикальная линия на электрокардиографической ленте является более толстой. Постоянная скорость движения ленты и миллиметровая сетка на бумаге позволяют измерять продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ и амплитуду этих зубцов.

В связи с тем, что полярность оси отведения aVR противоположна полярности осей стандартных отведений, ЭДС сердца проецируется на отрицательную часть оси этого отведения. Поэтому, в норме в отведении aVR зубцы P и T отрицательные, а комплекс QRS имеет вид QS (реже rS).

Время активации левого и правого желудочков — период от начала возбуждения желудочков до охвата возбуждением максимального количества их мышечных волокон. Это интервал времени от начала комплекса QRS (от начала зубца Q или R), до перпендикуляра, опущенного из вершины зубца R на изолинию. Время активации левого желудочка определяют в левых грудных отведениях V5, V6 (норма — не более 0,04 с, или 2 клеточки). Время активации правого желудочка определяют в грудных отведениях V1, V2 (норма — не более 0,03 с, или полторы клеточки).

Зубцы ЭКГ обозначают латинскими буквами. Если амплитуда зубца составляет больше 5 мм — такой зубец обозначается заглавной буквой; если меньше 5 мм — строчной. Как видно из рисунка нормальная кардиограмма состоит из следующих участков:

зубец P — предсердный комплекс;
интервал PQ — время прохождения возбуждения по предсердиям до миокарда желудочков;
комплекс QRS — желудочковый комплекс;
зубец q — возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки;
зубец R — основной зубец ЭКГ, обусловлен возбуждением желудочков;
зубец s — конечное возбуждение основания левого желудочка (непостоянный зубец ЭКГ);
сегмент ST — соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка охвачены возбуждением;
зубец T — регистрируется во время реполяризации желудочков;
интервал QT — электрическая систола желудочков;
зубец u — клиническое происхождение этого зубца точно неизвестно (регистрируется не всегда);
сегмент TP — диастола желудочков и предсердий.

Сегментом в электрокардиографии принято считать отрезок кривой ЭКГ по отношению его к изоэлектрической линии. Например, сегмент S-T находится выше изоэлектрической линии или сегмент S-T располагается ниже изолинии.

2. Понятие времени внутреннего отклонения

Проводящая система сердца, о которой речь шла выше, заложена под эндокардом, и для того чтобы охватить возбуждением мышцу сердца, импульс как бы «пронизывает» толщу всего миокарда в направлении от эндокарда к эпикарду.

Для охвата возбуждением всей толщи миокарда требуется определенное время. И это время, в течение которого импульс проходит от эндокарда к эпикарду, называется временем внутреннего отклонения и обозначается большой латинской буквой J.

Определить время внутреннего отклонения на ЭКГ достаточно просто: для этого необходимо опустить перпендикуляр от вершины зубца R до пересечения его с изоэлектрической линией. Отрезок от начала зубца Q до точки пересечения этого перпендикуляра с изоэлектрической линией и есть время внутреннего отклонения.

Время внутреннего отклонения измеряется в секундах и равно 0,02-0,05 с.

3. Информация о векторе возбуждения

Посмотрите внимательно на рис. 14. Возбуждение толщи миокарда имеет направленность. Оно направлено от эндокарда к эпикарду. Это и есть векторная величина, T. е. вектору, помимо какого-либо своего величинного значения, присуща еще и направленность. Этим вектор и отличается от скалярных величин. Сравните: площадь прямоугольника равна 30см 2 – это скалярная величина. Напротив, расстояние от пункта «А» до пункта «Б», равное 100 м, это векторная величина, поскольку имеется явная направленность – от «А» до «Б».

Несколько векторов могут суммироваться (по правилам векторного сложения) и результатом этой суммы будет являться один суммационный (результирующий) вектор. Например, если сложить три вектора возбуждения желудочков (вектор возбуждения межжелудочковой перегородки, вектор возбуждения верхушки и вектор возбуждения основания сердца), то мы получим суммационный (он же итоговый, он же результирующий) вектор возбуждения желудочков.

4. Понятие «регистрирующий электрод»

Регистрирующим электродом принято называть электрод, соединяющий записывающее устройство (электрокардиограф) с поверхностью тела пациента. Электрокардиограф, получая электрические импульсы с поверхности тела пациента через этот регистрирующий электрод, преобразует их в графическую кривую линию на миллиметровой ленте. Эта кривая линия и есть электрокардиограмма.

5. Графическое отображение вектора на ЭКГ

Отображение (регистрация) вектора или нескольких векторов на электрокардиографической ленте происходит с определенными закономерностями, приводимыми ниже.

Больший по своей величине вектор отображается на ЭКГ большей амплитудой зубца по сравнению с вектором меньшей величины.

Если вектор направлен на регистрирующий электрод, то на электрокардиограмме записывается зубец вверх от изолинии.

Если вектор направлен от регистрирующего электрода, то на электрокардиограмме записывается зубец вниз от изолинии.

Расширим понятие графического отображения векторов.

На рисунке видно, что правый регистрирующий электрод графически отобразит вектор «А» на электрокардиограмме зубцом, направленным вверх (зубец R). Напротив, тот же самый вектор «А» левым регистрирующим электродом отобразится на электрокардиограмме зубцом, направленным вниз (зубец S).

История кардиографии и ЭКГ начинается со знаменитого опыта Гальвани , установившего в 1786 году наличие электрических явлений в организме животного, возникающих при мышечном движении.

Гельмгольц в 1854 году показал, что каждая точка мышцы в момент своего возбуждения заряжается электроотрицательно относительно к участкам мышцы, находящихся в покое. Таким образом, впереди волны сокращения распространяется электроотрицательная волна.

Уоллер в 1875 год впервые зарегистрировал токи действия обнаженных сердец животных, а затем (1887г) и сердце человека. В отличие от электрограммы сердца, полученной непосредственной с обнаженного сердца животных, электрограмму, полученную с поверхности тела человека стали называть ЭКГ. Она в тот время имела всего 3 зубца, напоминающие Р, R и Т современной ЭКГ. Уоллер пришел к выводу, что верхушка сердца во время систолы положительно заряжена, а основание – отрицательно. Линия, соединяющая эти два полюса, была названа им электрической осью сердца.

Крупным событием в истории ЭКГ было применение сконструированного голландским ученым Эйнтховеном струйного гальванометра (1903г). ЭКГ уже состояла из 5 зубцов и напоминала современную запись.

Эйнтховеном был разработан классический метод отведений токов действия сердца от конечностей, который до сих пор применяется в клинической практике (система треугольника).

Совместно с сотрудниками Фаром и Ваартом предложил метод определения направления ЭОС. Им же было установлено математическое взаимодействие зубцов ЭКГ в трех классических отведениях.

Впервые теорию об ЭКГ как следствии интерференции суммарных токов действия правого и левого желудочков разработал основоположник отечественной клинической электрокардиографии В.Ф.Зеленин (1910г), задолго до Льюиса, блестяще подтвердившего ее экспериментально.

Льюис (1916г) экспериментально установил последовательность и время распространения возбуждения в различных отделах миокарда желудочков. Впервые введено понятие об электрическом векторе сердца.

В 1942 году Гольдберг предложил усиленные однополюсные отведения:

avR, avL, avF – augmented – увеличение, v – вольтаж.

Составные элементы нормальной электрокардиограммы

Зубцы ЭКГ. Сегменты и интервалы ЭКГ.

К составным элементам ЭКГ относятся: зубцы, интервалы, сегменты, комплексы. Они отражают процессы распространения возбуждения по различным отделам миокарда и его угасание.

Зубцы ЭКГ – это значимое отклонение кривой ЭКГ вверх или вниз от изоэлектрической линии. Зубцы обозначаются буквами латинского алфавита. Их названия: P, Q, R, S, T, U. Самый высокий из них – зубец R, самый низкий – зубец P.

Форма, величина и направление зубцов ЭКГ в разных отведениях определяются величиной и направлением проекции суммарного вектора ЭДС отделов миокарда на ось того или иного отведения.

Если вектор ЭДС направлен в сторону положительного (активного) электрода и проецируется на положительную часть оси отведения, регистрируются положительные зубцы (зубцы, направленные вверх). Всегда положителен зубец R, преимущественно положительны зубцы P,T.

Если вектор ЭДС направлен в сторону отрицательного электрода и проецируется на отрицательную часть оси отведения, регистрируются отрицательные зубцы (зубцы, направленные вниз). Всегда отрицательны зубцы Q, S.

Если вектор ЭДС перпендикулярен к оси отведения, зубцы на ЭКГ не регистрируются.

Если в течение распространения возбуждения по какому-то отделу миокарда вектор меняет свое направление по отношению к полюсам электродов, регистрируется двухфазный зубец. Двухфазными могут быть зубцы P и T в некоторых отведениях.

Интервалы ЭКГ – это временны е элементы, обозначающиеся двумя буквами соответственно зубцам, между которыми они регистрируются. К интервалам ЭКГ относятся:

PQ – от начала зубца Р до начала зубца Q (R).

QRS – от начала зубца Q (R) до конца зубца S (R).

QRST – от начала зубца Q (R) до конца зубца Т.

RR – между вершинами зубцов R в соседних сердечных циклах.

Изолиния регистрируется на ЭКГ, если разность потенциалов между возбужденным и невозбужденным участками миокарда равна «0» или очень мала (например, предсердия возбуждены полностью, а желудочки только в начальной фазе возбуждения; желудочки возбуждены полностью, а угасание возбуждения еще не началось или находится в начальной фазе), или, если сердце находится в состоянии покоя (диастола).

Сегменты ЭКГ – это отрезки кривой ЭКГ, находящиеся на уровне изоэлектрической линии или близко к ней. Обозначаются двумя буквами, соответственно зубцам, между которыми они регистрируются. К сегментам ЭКГ относятся:

PQ – от конца зубца Р до начала зубца Q (R) (не путать с интервалом PQ !!).

ST – от конца зубца S (R) до начала зубца Т.

ТР – от конца зубца Т до начала зубца Р следующего сердечного цикла.

Комплексы ЭКГ – это сложные элементы ЭКГ, включающие от одного до нескольких зубцов, интервалы, сегменты. Обозначаются соответственно зубцам, которые в них входят. К комплексам ЭКГ относятся следующие.

Зубец Р (предсердный комплекс) – отражает процесс возбуждения предсердий.

Комплекс QRS (начальная часть желудочкового комплекса) – отражает процесс возбуждения желудочков. Включает от 1 до 3 зубцов.

Комплекс QRST (желудочковый комплекс) – отражает процесс возбуждения и угасания возбуждения желудочков (электрическая систола желудочков). Состоит из комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т.

Зубец Р ЭКГ (предсердный комплекс) отражает внутрипредсердную проводимость и процесс деполяризации (охват возбуждением) предсердий. Начальная, восходящая часть (до вершины) отражает возбуждение правого предсердия; вершина и часть нисходящей кривой отражает возбуждение и правого, и левого предсердий; конечная часть – только левого предсердия. Фаза реполяризации предсердий (предсердный зубец Т) на ЭКГ не регистрируется, т.к. сливается с комплексом QRS.

Сегмент PQ отражает распространение возбуждения по АВ-соединению, по пучку Гиса и его разветвлениям. Величина разности потенциалов при этом очень мала, поэтому на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия.

Интервал PQ отражает процесс деполяризации (охват возбуждением) предсердий и распространение возбуждения по атрио-вентрикулярному соединению, пучку Гиса и его разветвлениям с задержкой волны возбуждения в АВ-узле и АВ-соединении.

Комплекс QRS (начальная часть желудочкового комплекса) отражает внутрижелудочковую проводимость и охват возбуждением желудочков (деполяризация желудочков).

Наличие 3-х зубцов, имеющих различное направление, в желудочковом комплексе QRS определяется последовательной сменой 3-х фаз распространения возбуждения по желудочкам и изменением ориентации 3-х главных суммарных моментных векторов. Это в свою очередь приводит к изменению величины и направления проекции главных векторов на оси отведений, что отражается регистрацией последовательных зубцов QRS желудочкового комплекса.

Зубец Q соответствует первому начальному главному вектору. Он отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, начиная со средней ее трети и субэндокардиальной части верхушки правого желудочка. Начальный моментный вектор ориентирован слева направо и несколько вверх, он малой величины и в большинстве отведений проецируется на отрицательные части осей отведений, поэтому на ЭКГ регистрируется непостоянный небольшой отрицательный зубец Q.

Зубец R соответствует среднему главному моментному вектору. Он отражает распространение возбуждения по миокарду правого и левого желудочков, кроме базальных отделов.

Средний главный моментный желудочковый вектор ориентирован справа налево и вниз, в сторону левого желудочка. Он большой величины и проецируется на положительные части осей большинства отведений, поэтому на ЭКГ регистрируются высокие положительные зубцы R.

Зубец S соответствует конечному главному моментному вектору. Он отражает деполяризацию базальных (верхних) отделов межжелудочковой перегородки и желудочков. Ориентация конечного вектора подвержена колебаниям. Чаще он ориентирован вверх, вправо и назад и проецируется на отрицательную часть большинства осей отведений. Поэтому на ЭКГ регистрируется непостоянный вариабельный отрицательный зубец S.

Интервал QRS отражает продолжительность проведения возбуждения по миокарду желудочков.

Интервал внутреннего отклонения – это время, соответствующее периоду от начала возбуждения желудочка до момента охвата возбуждением максимального количества его мышечных волокон. Показатель даёт представление о продолжительности активации правого (V 1) и левого (V 6) желудочков.

Сегмент ST отражает период полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов отсутствует, и период начальной, ранней реполяризации, когда возникающая ЭДС очень мала. Поэтому допускается небольшое смещение сегмента ST от изоэлектрической линии.

Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков.

Зубец U регистрируется редко, окончательно его происхождение не выяснено. Предполагается, что он отражает реполяризацию волокон проводящей системы сердца. Чаще регистрируется в V 2 , V 3 , реже в V 4 -V 6 .

Интервал QRST отражает продолжительность электрической систолы желудочков.

Сегмент ТР соответствует фазе диастолы, когда восстанавливается поляризация мембраны клеток миокарда, последние находятся в невозбужденном состоянии (состояние покоя), разность потенциалов отсутствует. На ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия.

Интервал RR отражает продолжительность сердечного цикла и включает продолжительность предсердного (зубец Р) и желудочкового (QRST) комплексов, сегмента PQ и электрической диастолы сердца (сегмент ТР). Строго говоря, продолжительность сердечного цикла отражает интервал РР, который измеряется от начала зубца Р одного сердечного цикла до начала зубца Р следующего за ним цикла. Однако, на практике принято измерять интервал RR, который соответствует интервалу РР.

Анализ и характеристика

элементов электрокардиограммы

1. Оценка техники записи ЭКГ

1.1. Скорость движения ленты. Большинство современных электрокардиографов могут регистрировать ЭКГ с различной скоростью движения ленты: 12,5, 25, 50, 75 и 100 мм/с. При большой скорости (>50 мм/сек) ЭКГ выглядит растянутой с закруглёнными вершинами зубцов, при медленной – наоборот, наблюдается сближение заострённых зубцов ЭКГ, а амплитуда их кажется увеличенной. Как правило, при записи ЭКГ используют скорость 50 и 25 мм/с. Первая используется наиболее часто в повседневной практике, а вторая необходима при регистрации ЭКГ на длинную ленту при выявлении и анализе аритмий или при длительном ЭКГ-наблюдении. Скорость движения регистрируется на ленте ниже записи электрокардиограммы. При скорости 50 мм/с цена деления в 1 мм на ленте соответствует временному отрезку 0,02 с, при скорости 25 мм/с – 0,04 с.

1.2. Помехи при регистрации ЭКГ (наводные токи, дрейф изолинии из-за плохого контакта электродов с кожей и др.). Если помехи значительны, ЭКГ следует переснять.

1.3. Проверка контрольного милливольта. Для стандартизации зубцов ЭКГ ориентиром является контрольный милливольт – амплитуда калибровочного сигнала. При записи ЭКГ стандартное напряжение на входе составляет 1 милливольт (1 мВ), что соответствует отклонению осциллографа в 10 мм. Контрольный милливольт регистрируется на ленте после или перед записью ЭКГ, либо ниже ЭКГ записывается цифрами. При многоканальной записи ЭКГ одновременно регистрируется в нескольких отведениях. Нередко возникает ситуация, когда зубцы S и R в соседних отведениях наслаиваются друг на друга, тогда ЭКГ регистрируют с напряжением, уменьшенным до 0,5 мВ (5 мм).

Вид ЭКГ при разной величине контрольного милливольта

а) 10 мм/мВ

2. Измерение элементов ЭКГ

Постоянная скорость движения ленты и миллиметровая сетка на бумаге позволяют измерить продолжительность интервалов и амплитуду зубцов ЭКГ.

2.1. Определение продолжительности зубцов, интервалов, комплексов ЭКГ. Продолжительность измеряется на уровне изоэлектрической линии в том отведении от конечностей, в котором чётко выражены зубцы, являющиеся границами элементов (чаще всего во II стандартном), и выражается в секундах. Для этого необходимо количество миллиметровых клеточек умножить на 0,02 с при скорости движения ленты 50 мм/с или на 0,04 с - при скорости 25 мм/с.

2.2. Определение амплитуды (высоты, глубины) зубцов ЭКГ. Амплитуда зубцов расстояние в мм от вершины зубца до изоэлектрической линии.

2.3. Определение вольтажа ЭКГ. Так как наиболее высокими зубцами ЭКГ являются зубцы комплекса QRS, то именно на их амплитуду ориентируются, определяя вольтаж ЭКГ. При оценке вольтажа важно помнить о проверке контрольного милливольта (см. п. 1.2.). Измеряют амплитуду комплекса QRS от вершины зубца R до вершины зубца S в стандартных и грудных отведениях (оценку вольтажа см. в п. 6.3.5.).

3. Анализ сердечного ритма

Анализ сердечного ритма предусматривает:

Определение регулярности сердечных сокращений,

Определение водителя ритма,

Подсчёт частоты сердечных сокращений.

3.1. Определение регулярности сердечного ритма.

Регулярность сердечного ритма оценивается при сравнении продолжительности интервалов RR (РР) между последовательными сердечными циклами. Если они близки (в пределах ±10% от средней продолжительности RR), сердечный ритм считается правильным (регулярным) . В противном случае ритм считается неправильным (нерегулярным) и следует идентифицировать аритмию.

3.2. Определение водителя ритма.

Для определения водителя ритма на ЭКГ необходимо оценить последовательность возбуждения отделов сердца: при синусовом номотопном ритме возбуждение предсердий предшествует возбуждению желудочков, поэтому в большинстве отведений (особенно в I, II, aVF, V 4 -V 6) зубцы Р положительные и регистрируются перед каждым комплексом QRS. Кроме того, зубцы Р имеют нормальную форму и ширину, и располагаются на одинаковом расстоянии от комплекса QRS (постоянный интервал PQ) в одном и том же отведении. При отсутствии этих признаков диагностируются различные варианты несинусового ритма : предсердный, желудочковый ритмы, ритм из AV-соединения и др. (эктопические, гетеротопные ритмы ).

3.3. Подсчёт частоты сердечных сокращений.

При правильном ритме проводится подсчёт продолжительности одного сердечного цикла (интервал RR в с), а далее выясняют, сколько таких циклов укладывается в 1 минуту (60 с), т.е.ЧСС = 60/ RR. Или можно воспользоваться специальной таблицей (таблица 1 приложений), в которой каждому значению RR (в с) соответствует заранее вычисленная ЧСС. Можно подсчитать и приблизительно: 600 разделить на количество больших клеток (5 мм) между RR. В случае небольшой синусовой аритмии подсчитывают среднюю цифру ЧСС по продолжительности нескольких (от 5 до 10) сердечных циклов. При выраженной синусовой аритмии определяют максимальную и минимальную ЧСС по продолжительности наибольшего и наименьшего RR. В заключении указывается два показателя ЧСС. При неправильном ритме в одном из отведений (чаще во II стандартном) ЭКГ записывают на длинную ленту. Подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см бумажной ленты при скорости 50 мм/с), и полученный результат умножается на 20.

3.4. Оценка частоты сердечных сокращений. При оценке ЧСС ориентируются на средневозрастной показатель и допустимые отклонения от него. В таблице 2 приложений приведены усреднённые показатели ЧСС по данным различных авторов. Если ЧСС выходит за пределы допустимых отклонений, говорят о тахикардии (учащение ЧСС) или брадикардии (урежение ЧСС). Возможна и более приблизительная эмпирическая оценка: допустимые отклонения составляют ±20% от средневозрастной нормы.

4. Анализ и оценка проводимости

Для определения проводимости измеряют:

Продолжительность зубца Р – проводимость по предсердиям;

Продолжительность интервала PQ – проводимость по предсердиям, AV-соединению и пучку Гиса;

Продолжительность комплекса QRS – проводимость по желудочкам;

В таблице 3 приложений приведены показатели продолжительности зубца Р, интервала PQ и комплекса QRS в зависимости от возраста. Увеличение продолжительности перечисленных элементов ЭКГ указывает на замедление, а уменьшение – на ускорение проведения импульсов в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

Для закрепления прочитанного материала выполните следующее задание: На приведённой ЭКГ определить водитель ритма, подсчитать и оценить ЧСС, рассчитать продолжительность и амплитуду зубцов.

5. Определение положения электрической оси сердца

Электрическая ось сердца – это главное направление среднего результирующего вектора деполяризации желудочков (вектора QRS). Она определяется положением сердца в грудной полости. Т.к. сердце является трёхмерным органом, вектор QRS может быть спроецирован на фронтальную, горизонтальную и сагиттальную плоскости тела. В этих плоскостях могут происходить повороты сердца вокруг условных переднезадней (фронтальная плоскость), продольной (горизонтальная) и поперечной (сагиттальная плоскость) осей.

Повороты сердца вокруг осей характеризуются определёнными диагностическими признаками на ЭКГ. Для определение поворотов необходимо проанализировать величину и направление зубцов комплекса QRS в различных отведениях, т.к. последние отражают проекцию вектора QRS на оси этих отведений. Умение распознавать на ЭКГ повороты сердца вокруг осей, которые чаще всего происходят в нескольких плоскостях одновременно, важно для понимания и оценки расположения сердца в норме и, особенно, при патологии.

В обычной практике чаще ограничиваются определением поворотов сердца вокруг передне-задней оси во фронтальной плоскости, проходящей через 3 точки отведений от конечностей. Проекциюсуммарного вектораQRS на фронтальную плоскость и называют средней электрической осью сердца или просто электрической осью сердца (ЭОС) .

Переднезадняя ось сердца проходит спереди назад через центр массы сердца перпендикулярно к фронтальной плоскости. Поворот против часовой стрелки приводит сердце в горизонтальное положение (смещение ЭОС влево), а поворот по часовой стрелке – в вертикальное (смещение ЭОС вправо).

По предложению Эйнтховена ЭОС определяется в градусах и количественно выражается углом α , который образован электрической осью сердца и осью I отведения или тождественной последней горизонтальной линией, проведённой через электрический центр сердца. Чтобы получить величину угла α, следует описать окружность через вершины треугольника Эйнтховена с центром, совпадающим с электрическим центром сердца, или воспользоваться 6-и осевой схемой Бейли. Отчёт градусов условно принято начинать с правой стороны окружности от точки пересечения с горизонтальной линией, проведённой через электрический центр сердца, и делящей круг на нижнюю (положительную) и верхнюю (отрицательную) части. Отсчёт градусов в нижней половине идёт по часовой стрелке, начиная с 0° и до +180°; в верхней половине – против часовой стрелки, начиная с 0° и до -180°. Размещая электрический вектор в различных секторах окружности, можно определить величину угла α.

В норме у здоровых людей ЭОС ориентирована сверху вниз, справа налево чаще под углом α=30°-70° с допустимыми отклонениями к вертикальному положению у астеников или горизонтальному – у тучных людей и гиперстеников. Таким образом, у здоровых людей угол α колеблется от 0° до 90°, располагаясь в левом нижнем квадранте окружности. ЭОС приблизительно соответствует ориентации анатомической оси сердца. У детей направление ЭОС изменяется с возрастом ребёнка (см. раздел «Особенности ЭКГ у детей»). Для определения положения ЭОС нужно сопоставить и проанализировать соотношение и направление зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей (для приблизительной оценки достаточно только стандартных отведений).

При проекции ЭОС на положительную часть оси отведения, в этом отведении в комплексе QRS преобладает зубец R (R>S). При проекции ЭОС на отрицательную часть оси отведения в комплексе QRS преобладает зубец S (S>R).

Если ЭОС расположена параллельно оси данного отведения, то в этом отведении регистрируется зубец R или S наибольшей амплитуды. Если ЭОС располагается перпендикулярно оси данного отведения, то в этом отведении записывается изолиния или R=S.

Если доминирующим зубцом в комплексе QRS является зубец R, комплекс считается положительным (общая направленность комплекса QRS вверх «+»); если зубец S (Q) – комплекс считается отрицательным (общая направленность вниз «-»).

Азбука ЭКГ

Глава I . Генез основных зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ

Дополнительная информация к главе I

1. Сведения о сегменте

Сегментом в электрокардиографии принято считать отрезок кривой ЭКГ по отношению его к изоэлектрической линии. Например, сегмент S -T находится выше изоэлектрической линии или сегмент S -T располагается ниже изолинии.