Нервная система делится на центральную и периферическую. Головной мозг (центральная нервная система и высшие вегетативные центры, центры эндокринной регуляции) расположен в полости черепа. Он надежно защищен костными пластинами от неблагоприятных воздействий внешней среды.
- Шкала Глазго
- Помощь при коме
Будучи центральным регулятором всех процессов, происходящих в организме, головной мозг работает в активном метаболическом режиме. Масса его составляет всего 2% от массы тела (около 1500 г). Однако для бесперебойного функционирования мозга в полость черепа ежеминутно должно притекать и оттекать оттуда 14-15% всего объема циркулирующей крови (700-800 мл). Мозг использует 20% всего кислорода, который потребляет организм. Он метаболизируется только глюкозу (75 мг в минуту или 100 г в течение суток).
Другие изменения в осознании могут происходить без бессознательного. Они называются измененным психическим статусом или измененным психическим статусом. Они включают внезапное замешательство, дезориентацию или оцепенение. Бессознательное состояние или любое другое внезапное изменение психического статуса следует рассматривать как неотложную медицинскую помощь.
Бессознательное может быть вызвано почти любой серьезной болезнью или травмой. Это также может быть вызвано употреблением веществ и алкоголя. Удушение объекта может привести к бессознательному состоянию. Предоставленная здесь информация не должна использоваться во время любой неотложной медицинской помощи или для диагностики или лечения любого состояния здоровья. Необходимо пройти консультацию с лицензированным медицинским работником для диагностики и лечения любых и всех заболеваний. Позвоните по номеру 112 для всех медицинских чрезвычайных ситуаций.
Итак, физиологическое функционирование мозговой ткани зависит от адекватной перфузии ее кровью, содержания в ней достаточного количества кислорода и глюкозы, отсутствия токсичных метаболитов и свободного оттока крови из полости черепа.
Мощная система ауторегуляции обеспечивает бесперебойное функционирование мозга. Так, даже при значительных кровопотерях перфузия ЦНС не нарушается. В этих случаях включается компенсаторная реакция централизации кровообращения с ишемией менее важных органов и тканей, направленная прежде всего на поддержание адекватного кровоснабжения мозга. На другой патологическое состояние - гипогликемию - организм реагирует увеличением притока крови к мозгу и повышенным транспортировкой сюда глюкозы. Гипервентиляция (гипокапния) уменьшает приток крови к мозгу, гиповентиляция (гиперкапния) и метаболический ацидоз - наоборот, увеличивают кровоток, способствуя выведению "кислых" веществ из тканей.
Неотложная помощь при коме
Любое дублирование или распространение информации, содержащейся в настоящем документе, строго запрещено. Все случаи диабетической комы должны оцениваться квалифицированным медицинским специалистом как можно скорее! Неспособность получить оценку как можно скорее может привести к серьезным травмам или смерти. Немедленно позвоните 112, если вы проходите диабетическую кому.
Каковы причины диабетической комы?
Диабетическая кома - это состояние, вызванное чрезвычайно высокими уровнями сахара в крови и низким уровнем образования инсулина. Состояние - это неотложная медицинская помощь и быстрое лечение. . Причиной диабетической комы может быть.
Каковы признаки и симптомы диабетической комы
Наступление признаков и симптомов диабетической комы обычно распространяется в течение длительного периода.При значительном поражении мозговой ткани, недостаточный ауторегуляции или чрезмерных проявлениях компенсаторной реакции притока и оттока крови мозг не может произвольно изменять свой объем. Замкнутая полость черепа становится его ловушкой. Так, увеличение внутричерепного объема всего на 5% (при гематомах, опухолях, гипергидратации, ликворных гипертензии и т.д.) нарушает деятельность ЦНС с утратой больным сознания. При другой патологии чрезмерный рост мозгового кровотока приводит к гиперпродукции ликвора. Мозговая ткань сжимается между кровью и ликвором, развивается ее отек, нарушаются функции.
Как назначается первая помощь для диабетической комы?
Повышенная жажда Увеличенная частота мочеиспускания Обезвоживание Сонливость, спутанность сознания или раздражение Повышенная скорость дыхания Сладкий запах дыхания Потеря сознания. Оценка неврологического статуса бессознательных или коматозных пациентов может быть проблемой, потому что они не могут активно сотрудничать с вашим исследованием. Но как только вы овладеете проведением этого экзамена, вы сможете обнаружить ранние значительные изменения состояния пациента - в некоторых случаях, даже до того, как они появятся в более сложных диагностических тестах.
Травматическое разрушение тканей мозга, отек и набухание его, повышение , нарушение циркуляции ликвора, расстройства кровообращения и другие повреждающие механизмы приводят к гипоксии клеток ЦНС. Она проявляется, прежде всего, нарушением сознания.
Кома: симптомы, виды, диагностика
Кома - полное подавление сознания с потерей болевой чувствительности и рефлексов, с общим мышечным расслаблением и расстройствами функций жизненно важных органов и систем организма.
Симптомы нарушения сознания
Тонкие изменения в результатах могут указывать на необходимость дальнейшего тестирования. Несмотря на то, что он по-прежнему является неотъемлемым компонентом оценки для пациентов с тяжелыми заболеваниями, многие медсестры с ночлегами выходят за него или недооценивают его.
Быстрее и легче, чем вы думаете
Нейро-экзамен можно проводить быстро и легко интегрировать в ежедневную оценку. Он начинается в тот момент, когда вы встречаете пациента. Выполнение этого на ранней стадии имеет решающее значение, поскольку это помогает вам установить базовый уровень для последующего сравнения.
Классификация степеней нарушения сознания (Боголепов, 1982).
- Ясное сознание
- Затемненное сознание
- Ступор
- Сопор
- Кома: умеренная, глубокая, запредельная
Симптомы нарушения сознания
|
Нарушения сознания |
Ведущие признаки |
Общие признаки Для точной интерпретации результатов оценки медсестры, участвующие в смене и предстоящих сменах, должны оценивать неврологический статус пациента вместе во время смены или ухода за пациентами. После завершения первоначальной оценки последующие оценки могут быть как базовыми, так и более подробными. Тип неврологического экзамена, который вы проводите, зависит от того, может ли ваш пациент следовать командам. Если да, то ваш экзамен может быть более полным и должен включать оценку. Если ваш пациент не может следовать за командами, вы сможете оценить только учеников, открытие глаз, моторный отклик и некоторые из . Тем не менее, несмотря на относительную краткость этого типа экзамена, он может дать значительный объем информации. |
|
Ясное сознание |
Бодрость, полная ориентация во времени и пространстве и в своем лице. |
Активное внимание, абсолютный языковой контакт, вдумчивые ответы на вопросы, выполнение всех инструкций. Свободное открывание глаз. |
|
Омраченное сознание |
Умеренная сонливость или эйфория, частичная дезориентация во времени и пространстве с полной ориентацией в своем лице. Спросите себя: есть ли патент на воздушную трассу? Если да, то пациент может его поддерживать? Затем проверьте жизненно важные признаки : адекватны ли респираторы? Является ли ее кровяное давление достаточно высоким, чтобы перфузировать мозг и другие жизненно важные органы ? Имейте в виду, что текущее или прогрессирующее повреждение мозга и ствола мозга может сделать жизненно важные признаки нестабильными, но эта ситуация может быть сложной: хотя нестабильные жизненные признаки могут уменьшить неврологический ответ, сама по себе травма головного мозга может вызвать нестабильные жизненные признаки. |
Способность к активному вниманию снижена. Языковой контакт сохранен, но получение ответа иногда требует повторения вопросов. Команды выполняются правильно, но несколько замедленно, особенно сложные. |
|
Глубокая сонливость, дезориентация во времени и пространстве, при пробуждении выполняет только простые команды. Чтобы правильно оценить неврологический статус пациента, обязательно оцените оксигенацию и кровообращение. В идеале вы должны провести нейро-экзамен, когда нормальное давление , температура, сердечный ритм и сердечный ритм пациента. Имейте в виду, что временное снижение неврологического статуса, вызванное недостаточной оксигенацией или кровообращением, по-прежнему представляет собой неврологическое изменение - и приводит к постоянной неврологической утрате, если исправление основной проблемы не устраняется. Как только вы установили, что ваш пациент достаточно стабилен для оценки, начните сам нейро-экзамен. Чтобы определить, находится ли пациент без сознания и не может следовать командам, используйте шкалу Глазго Комы, чтобы проверить открывание глаз, лучшую реакцию двигателя и лучший словесный ответ. Бессознательный пациент, вероятно, откроет глаза только в ответ на боль, если вообще; очевидно, вы не можете проверить свой лучший словесный ответ вообще. |
Преобладает состояние сна, иногда в сочетании с двигательным возбуждением. Языковой контакт затруднен. Однозначные ответы. Сохранена защитная реакция на боль. Контроль за функцией тазовых органов ослаблен. |
|
|
Патологическая сонливость, полная дезориентация во времени, пространстве и в своем лице. У бессознательного пациента лучший ответ - это локализация, в которой она достигает срединной линии к месту стимула, как будто пытается остановить боль. В полупузырном ответе она откатывается, как будто пытается уйти или уйти от боли. Реакция сгибательного двигателя отмечена внутренним сгибанием локтей, запястий и рук, сопровождаемых растяжением и выравниванием стоп. Реакция удлинительного двигателя - это выпрямление или жесткое удлинение плеч, при этом запястья вращаются наружу, колени и лодыжки жестко прямы, а посадочная нога - ноги. Локализацияпатологии в головном мозгеСамый лучший результат - 15, что указывает на то, что пациент бодрствует, ориентируется и выполняет следующие команды. Самый низкий возможный балл равен 3, что означает, что пациент не открывает глаза и не имеет двигательного или словесного ответа на центральный стимул. |
На болевые раздражители открывает глаза, боль локализует с целенаправленными действиями на его устранение. Сохранены рефлексы черепно-мозговых нервов и витальные функции. |
|
|
Кома умеренная |
Сознание отсутствует. |
Реакция на внешние раздражители отсутствует. На болевые раздражения отвечает некоординированными защитными движениями. Зрачковые и роговичные рефлексы повышены, брюшные снижены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические рефлексы со стоп. Контроль за сфинктерами нарушен. Витальные функции сохранены. Оценка ученика включает оценку размера, формы и равенства ученика до и после воздействия света. Обычно зрачки равны по размеру и примерно от 2 до 6 мм в диаметре, но они могут достигать 9 мм. Кроме того, зрачки могут быть точечными, маленькими, большими или расширенными. Форма нормального зрачка круглая; вариации включают нерегулярные, замочную скважину и яйцевидную. Чтобы оценить учеников пациента, держите обе веки открытыми и светящими свет в глаза. Ученики должны сжиматься немедленно и одинаково на двусторонней основе; после того, как вы удалите свет, они должны немедленно развернуть до базовой линии. Документируйте ответ: Является ли он оживленным, вялым, нереактивным или фиксированным? Немедленно сообщайте о любых изменениях с базового уровня. Во многих случаях изменение зрачкового ответа, такого как неравные или расширенные зрачки, является результатом прогрессирующего неврологического состояния. |
|
Кома глубокая |
Сознание отсутствует. |
Сохранена реакция на выраженные болевые раздражители в виде разгибаний конечностей. Угнетение или отсутствие кожных, сухожильных, роговичных, зрачковых рефлексов. Ригидность или гипотония поперечно-полосатой мускулатуры. Расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности . Анатомо-функциональные особенности ЦНСИсправленные и расширенные ученики являются зловещим признаком, гарантирующим немедленное уведомление врача. Результаты оценки черепно-мозгового нерва могут многое рассказать о среднем мозге пациента, парах и медуллярных функциях. Хотя некоторые медсестры считают эту оценку запугивающей, это не так сложно. Окулоцефальные и сосудистые тесты, которые показывают функцию ствола головного мозга, выполняются только врачами на пациентах, которые не реагируют на описанные выше методы экзамена. Эти тесты помогают прогнозировать пациентов с тяжелым повреждением головного мозга. |
|
Кома запредельная |
Сознание отсутствует. |
Арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз, мышечная атония, значительные нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Гипотензия (АД ниже 60 мм рт.ст.) |
Этиопатогенетическая классификация ком
5. Комы, возникающие под действием физических факторов (тепловая, холодовая, лучевая, действие электрического тока).
Диагностировать причину комы иногда бывает довольно трудно, поскольку у больного невозможно собрать анамнез. Поэтому очень важно расспросить родственников потерпевшего и свидетелей, как эта кома возникла.
Анамнез. Необходимо выяснить время потери сознания, внезапное или постепенное ухудшение состояния, расспросить, не падал больной да не ударялся головой; или не было высокой температуры , заболевания гриппом или желтуху. Нужно установить, не болел пострадавший сахарным диабетом , гипертонией, эпилепсией; не было ли у него в прошлом подобных случаев потери сознания, попыток самоубийства. Если кома развивалась постепенно, то на что больной жаловался, не было ли у него рвота, судом.
При осмотре вещей потерпевшего иногда можно обнаружить медицинские документы , упаковки из-под лекарств, остатки ядов. Эти находки могут помочь в установлении диагноза.
При отсутствии анамнестических данных важно выявить отдельные симптомы , на основе которых можно распознать заболевание.
Цвет
кожи. Резкая бледность характерна для массивных кровопотерь , циркуляторного коллапса, уремической комы, заболеваний крови. Выраженная синюшность - признак гиперкапнической комы при недостаточности функции внешнего дыхания , асфиксии при повешении, утоплении; после перенесенного приступа судорог. Гиперемия лица позволяет заподозрить отравление атропином и его производными, угарным газом, гипергликемическую кому и инфекционное заболевание.Положение головы
. Запрокинутая назад голова свидетельствует о менингите, столбняке, истерии; склоненная на сторону - скорее всего, об инсульте. Хриплое дыхание и перекошенный рот характерны для инсульта. Патологические типы дыхания (Чейн-Стокса, Биота) наблюдаются при глубоком поражении ЦНС. Глубокое шумное дыхание (Куссмауля) свидетельствует о накоплении в организме кислот (метаболический ацидоз) экзогенного (при острых отравлениях) или эндогенного (диабетический кетоацидоз) происхождения. Гипертермия и частое глубокое дыхание - характерные признаки комы инфецийного генеза. При этой патологии повышение температуры тела на 1 0С сопровождается ростом частоты дыхания на 5-7 в минуту.Для того, чтобы осмотреть больного в состоянии комы, медицинский работник должен приблизиться к нему со стороны затылка. Это положение диктуется следующими моментами : во-первых, возможностью немедленно оказать пострадавшему помощь при необходимости (вывести нижнюю челюсть , освободить язык от прикусывания, очистить ротовую полость от рвотных масс, провести искусственную вентиляцию легких), и, во-вторых, личной безопасностью реаниматора, поскольку пострадавший в бессознательном состоянии может его травмировать, толкнув рукой или ногой.
Симуляцию, а иногда и кому истерического происхождения можно обнаружить при попытке открыть больному глаза. Человек с полностью отсутствующим сознанием не напрягает век при их открывании пальцами. И наоборот, даже едва ощутимое сопротивление при попытке их поднять - признак сохраненной сознания.
При нажатии на глазные яблоки можно определить их тонус. "Мягкие" глазные яблоки свидетельствуют о гиповолемии (кровопотерю, гипогидратацию). Они бывают у больных с гипергликемической комой, при шоках.
Глубина
комы диагностируется по степени угнетения рефлексов. Так, реакция на раздражение ресниц свидетельствует о поверхностной коме. Сохранена реакция на раздражение склер - кому средней тяжести . Отсутствие реакции зрачков на свет - признак глубокой комы.Зрачки могут быть разной величины: сужены - при отравлениях снотворными, фосфорорганическими веществами; очень сужены (как маковое зернышко) - при отравлениях наркотиками; расширенные - при гипоксии, отравлениях нейролептиками и антигистаминные; очень расширены - при употреблении атропиносодержащих веществ.
Анизокория
(зрачки разной величины) - характерный признак очагового поражения ЦНС. Чаще всего этот симптом возникает при травматическом повреждении мозга с наличием . У таких больных при детальном осмотре лица и волосистой области головы можно обнаружить ссадины, рану или подкожное кровоизлияние . Иногда в них наблюдается отклонение глазных яблок вправо или влево - в сторону поражения мозга.Отсутствие коленных, ахилловых и рефлексов брюшной стенки свидетельствует о глубокое угнетение ЦНС. Патологический рефлекс Бабинского указывает на органическое поражение мозга. Асимметрия мышечного тонуса - признак объемного процесса в полости черепа (инсульт, опухоль, кровоизлияние).
В установлении диагноза помогает детальное обследование других органов и систем. Так, недостаточность ЦНС может быть обусловлена перебоями в работе сердца при нарушении его проводимости (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса). В свою очередь, очаговые поражения головного мозга вызывают нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.
Гемодинамические нарушения
в зависимости от локализации патологии в ЦНС
Локализацияпатологии в головном мозге |
Проявленияпоражения сердечно - сосудистой системы |
|
Поражения лобно-орбитальных зон |
Брадикардия, полная атриовентрикулярная блокада, предсердная экстрасистолия |
|
Возбуждение структур среднего мозга |
Экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков |
|
Патология продолговатого мозга |
У некоторых больных на фоне коматозного состояния отмечается гиперрефлексия, возникают гиперкинезы или судороги. При судорогах необходимо:Уложить больного на ровную поверхность, предупреждая травмирование его окружающими предметами; Предупредить прикусывания языка, вставив между коренными зубами роторасширитель (шпатель, деревянную палочку, черенок ложки, обмотанные тканью); Поддерживать нижнюю челюсть и голову больного, предотвращая ее травмирование, асфиксию; Обеспечивать оксигенацию организма с помощью подводки кислорода через маску или носовой катетер; В межприступный период катетеризовать периферическую вену пункционным способом, куда по назначению врача вводить растворы сульфата магния (по 5-10 мл 25% раствора), сибазона (по 2 мл 0,5% раствора); Очистить полость рта, горла от слюны, крови, возможного желудочного содержимого; При отсутствии спонтанного дыхания осуществлять искусственную вентиляцию легких. Коматозное состояние - глубокое нарушение сознания с отсутствием рефлексов и реакций на внешние воздействия . Кома может развиться внезапно на фоне относительно благополучного состояния больного. Острое развитие характерно для при инсульте, гипогли-кемической комы. Однако во многих случаях коматозное состояние, осложняющее течение болезни, развивается постепенно. Такое развитие характерно для диабетической, уремической, печеночной комы и многих других коматозных состояний. В каждом конкретном случае коматозного состояния к больному нужно немедленно вызвать врача. Больные, находящиеся в коме, требуют постоянного наблюдения персонала. Кома диабетическая (гипергликемическая, ацетонемиче-ская): сознание отсутствует, лицо гиперемировано; губы, язык сухие, запах ацетона изо рта, кожа сухая, холодная, дыхание типа Куссмауля, пульс частый, малый, АД низкое, гипотония глазных яблок, мышечная гипотония, сухожильные рефлексы снижены, рвота, в моче сахар, ацетон. Диабетической коме обычно предшествуют нарастающая слабость, зуд, усиление жажды, тошнота, рвота. Тактика медицинской сестры. Согреть больного. Промыть желудок 5% раствором гидрокарбоната натрия или изотоническим раствором хлорида натрия (часть раствора оставляют в желудке). Поставить очистительную клиз му с теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната. Обеспечить подачу кислорода. Немедленная госпитализация. В случае задержки госпитализации - в/в капельное введение изотонического раствора натрия хлорида.Гипогликемическая кома (инсулиновая): чувство голода, слабость, раздражительность, страх, потливость, дрожание рук, ног, двоение в глазах, иногда головная боль , брадикар-дия или тахикардия, бледность кожных покровов , АД повышено или нормальное, общая мышечная гипертония, судороги, бред, галлюцинации, острое нарушение психики, сознания. Тактика медицинской сестры, зависит от тяжести состояния: если больной в сознании, необходимо дать пищу, богатую углеводами (сладкий чай, белый хлеб , компот, ложку варенья или меда). Если больной без сознания - внутривенное струйное введение 20-50 мл 20-40% раствора глюкозы. При отсутствии сознания в течение 10-15 мин. - в/в капельное введение 5-10% раствора глюкозы до тех пор, пока больной не придет в сознание. Уремическая кома (азотемическая). Предвестники комы: постепенное нарастание сонливости, вялости, головной боли, раздражительности; жажда, сухость во рту, тошнота, рвота. В рвотных массах иногда прожилки крови или рвотные массы цвета кофейной гущи; стул жидкий, водянистый; мочеиспускания частые, обильные, преимущественно по ночам. Расстройство зрения - неясность очертаний предметов перед глазами, сужение поля зрения. Наблюдается: беспокойство, зрительные галлюцинации , судороги; кожа землистого цвета, на ней следы расчесов, зуд; кровотечения из носа, десен, изъязвления на слизистой рта. Изо рта запах аммиака. Размеров печени. Приступы судорог, зрачки расширены. Тактика медицинской сестры. По назначению врача капельно вводят растворы глюкозы, стероидные гормоны , витамины. |
Клиника комы
1. Отсутствие сознания2. Повышение или понижение уровня рефлексов
3. Нарушение или угроза нарушения функций жизненно важных органов (дыхание: западение языка, остановка дыхания; сердце: , остановка сердца)
Виды нарушения сознания:
- Обнибуляция (оглушение)
- Сомнолентность (сонливость)
- Сопор (больной спит)
Степени комы
При коме утрачивается вербальный контактКома 1 степени. Реакция на болевые раздражители - целенаправленными движениями; на вербальный контакт не реагирует, вялая реакция зрачков на свет, есть корнеальные рефлексы.
Кома 2 степени. Реакция на болевые раздражители - не целенаправленными движениями (хаотическими), патологические типы дыхания
Кома 3 степени. Реакция на болевые раздражители - изменениями дыхания, пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, корнеальные рефлексы отсутствуют, дыхание аритмичное
Кома 4 степени. Реакция на болевые раздражители отсутствует, мидриаз, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление резко снижено
Первая медицинская помощь при комах
1. Недифференцированный подход- воздуховод, ингаляции кислородом, ИВЛ
- при применяют Sol Magnii sulf. 25% 5-10 ml в/в, в/м (при остановке дыхания Sol. Calcii chloridi 10% - 10,0 в/в) или другие
- Sol. Euphyllini 2,4%-5-7,0 - в/в (если ЧСС не более 100 в минуту)
- При низком артериальном давлении применяют Sol. Dexamethazoni 8-20 mg. При неэффективности - полиглюкин - 50-100 мл в/в струйно, остальное капельно. При их неэффективности Sol. Dofammi 4% 5,0 ml на физиологическом растворе в/в капельно
- При любом подозрении на необходимо использовать воротник Шанца
- Для борьбы с внутричерепной гипертензией и отеком головного мозга применяют Sol. Furosemidi 1%-4,0 и в/в, Sol. Dexamethazoni 8 mg в/в
- При высокой температуре тела её снижают
- При реланиум
- При рвоте церукал
- : Sol Glucosi 40% 40-60 ml, но не более 120мл - в/в после в/в болюсного введения тиамина (2 мл), Sol. Dexamethazoni 4-8 mg - в/в