Органеллы движения каких простейших имеют фибриллы. Простейшие одноклеточные организмы

Страница 14 из 40

Врожденное системное заболевание скелета само по себе встречается редко, но служит основной причиной карликового роста и разных видов деформации скелета. К ним относятся дисплазии (нарушение роста), дизостозы (пороки развития костей), идиопатический остеолиз (патологическая резорбция кости), хромосомные аберрации с недоразвитием скелета и метаболические нарушения, вызывающие повреждения скелета.

Терминология. Термин «карликовость» заменен термином «дисплазия». Генетическая дисплазия имеет клинические генетические и/или рентгенологические характеристики. Название отражает вовлеченный в процесс отдел скелета или некоторые другие особенности клинической картины заболевания. Характеризующиеся карликовым ростом заболевания делят на состояния с коротким туловищем и короткими конечностями- последние в свою очередь подразделяют на ризомелию (укорочение в основном проксимальных сегментов конечностей), мезомелию (укорочение средних сегментов) и акромелию (укорочение дистальных сегментов). При дисплазии типа акромезомелии укорочены как средние, так и дистальные отделы конечностей. Другие названия дисплазий разных отделов скелета отражают их специфическую рентгенологическую картину (например, пятнистая хондродисплазия) или локализацию процесса (например, эпифизарная, метафизарная или диафизарная дисплазия). При первичном поражении черепа применяют приставку черепно-, при выраженном поражении позвоночника - спондило-.

Диагноз и оценка. В большинстве случаев при врожденных дисплазиях костного аппарата выявляется непропорциональность длины конечностей и туловища. Обычно у больного конечности относительно короткие, что заметно даже при врожденной спондилоэпифизарной дисплазии и метатропной дисплазии, при которых по мере роста ребенка выявляется очевидная диспропорция между укороченным туловищем и конечностями. При нерезко выраженной разнице в длине туловища и конечностей о дисплазии свидетельствует непропорционально большая голова (например, при ахондро- или гипохондроплазии). Сопутствующие аномалии помогают поставить правильный диагноз. При дисплазии Книста, врожденной спондилоэпифизарной дисплазии и артроофтальмопатии Стиклера довольно часто наблюдают расщепленное небо («волчья пасть»)- полидактилия часто сочетается с хондроэктодермальной дисплазией (синдром Эллиса - Ван-Кревельда), асфиктической торакальной дисплазией и другими синдромами, характеризующимися короткими ребрами и полидактилией.
Дети грудного возраста с короткими ребрами и полидактилией, танатотропной дисплазией и летальным перинатальным несовершенным остеогенезом умирают в результате дыхательной недостаточности, обусловленной небольшой короткой грудной клеткой.
Дисплазия скелета выявляется у детей любого возраста. Наиболее частой причиной обращения родителей к врачу бывает непропорционально малый рост ребенка за счет либо относительно коротких конечностей, либо туловища в сочетании с кифозом или сколиозом. При пятнистой хондродисплазии (кальцифицирующая хондродистрофия, синдром Конради - Хюнерманна), гемимелической эпифизарной дисплазии (синдром Тревора) и множественных хрящевых экзостозах часто отмечают асимметричный рост конечностей. Клиническую картину могут определять сниженная плотность костей скелета, например при синдромах несовершенного остеогенеза, или их повышенная плотность, гематологические или неврологические осложнения, например, при гиперостозной дисплазии скелета.
Тактика при указанных нарушениях развития скелета одинакова независимо от времени обращения к врачу. Для установления истинной природы заболевания следует провести тщательный анализ течения беременности, пери- и постнатального развития ребенка, а также данных семейного анамнеза. При физикальном обследовании оценивают симметричность и пропорциональность телосложения больного и пытаются выявить сопутствующие пороки развития скелета и других органов и систем: измеряют рост, длину верхнего и нижнего сегментов (ВС и НС соответственно) тела, размах рук, окружность головы и груди- данные периодических измерений регистрируют и наносят на диаграмму в соответствующих картах роста. Для больных с ахондропатической дисплазией или другими заболеваниями разработаны специальные карты роста. Определение отношений ВС/НС и размах рук/рост помогает поставить правильный диагноз. Например, большее, чем в норме, отношение ВС/НС характерно для брахискелии (при которой размах рук обычно меньше роста, длины туловища), тогда как уменьшение отношения ВС/НС встречается при коротком туловище, например, при спондилоэпифизарной дисплазии.
При проведении дифференциальной диагностики скелетных дисплазий необходимо рентгенологическое обследование больного. Для диагностики некоторых состояний и оценки осложнений, специфичных для каждого вида дисплазий, требуется серийное рентгенологическое обследование.
Во время консультирования детей бывает необходимо провести весь комплекс обследований скелета, а именно переднезаднюю, боковую и обзорную рентгенографию черепа, переднезаднюю и боковую позвоночника и переднезаднюю костей таза и конечностей, по отдельности кистей и стоп. Рентгенография стоп в боковой проекции имеет большое значение для идентификации участков окостенения пяточной кости и выявления гипоплазии пяточной и таранной костей при эпифизарной дисплазии.
При одних заболеваниях диагноз ставят на основании рентгенологической картины, при других для его уточнения необходимо серийное рентгенологическое обследование или ревизия рентгеновских снимков опытными специалистами. В некоторых странах для этих целей существуют специальные регистры скелетных дисплазий.

Патологоанатомические признаки . При разных видах дисплазий, особенно при летальных заболеваниях новорожденных, обнаруживают специфические гистологические или ультраструктурные изменения. Во время вскрытия необходимо по возможности отобрать для исследования материал реберно-хрящевого сочленения и ростковые пластинки гребешка подвздошной кости и таких длинных костей, как бедренная, больше- или малоберцовая.
Наибольшее диагностическое значение имеет прижизненная биопсия ребра или гребешка подвздошной кости. Оптимальной является трепанационная биопсия гребешка подвздошной кости. Соответствующие исследования позволяют отдифференцировать довольно сходные состояния, но при некоторых дисплазиях обнаруживают лишь неспецифичные гистопатологические изменения. В таких случаях патологоанатомическое исследование позволяет исключить другие заболевания.

Биохимические методы исследования . У больных с выраженной врожденной гипофосфатазией снижается активность щелочной фосфатазы сыворотки и повышается уровень фосфорилэтаноламина в моче. В культуре фибробластов у них исследуют активность костных и печеночных изоферментов щелочной фосфатазы. Для лизосомных болезней накопления характерен дефицит специфичных лизосомных ферментов в сыворотке, лейкоцитах и культуре кожных фибробластов. В то же время биохимические изменения, определяющие большинство скелетных дисплазий, остаются неизвестными. Исследования проводят интенсивно, ребенка с врожденным заболеванием немедленно консультируют со специалистами.
Определенные скелетные дисплазии характеризуются нарушением иммунитета (табл. 22-1), неврологическими нарушениями, нарушением функции почек (табл. 22-2), сердечно-сосудистой системы, снижением зрения, слуха и речевой функции (табл. 22-3).

Таблица 22-1. Дисплазии скелета, ассоциированные с иммунодефицитными состояниями

*McKusick V. Л. Mendelian inheritance in Man.-6th ed. - Baltimore, 1983.
**Вероятно, два разных синдрома.

Таблица 22-2. Дисплазии скелета, часто сопровождающиеся нарушением функции почек

*McKusick V. A. Mendelian Inheritance in man.-6th ed. - Baltimore, 1983.

Таблица 22-3. Дисплазии скелета, сопровождающиеся нарушением слуха

*Рецидивирующая и тяжелая форма хронического отита.
**Редко.

Эти осложнения следует своевременно и активно диагностировать во время первичного обследования и в течение всей жизни больного проводить диспансерное наблюдение.

Лечение . Для эффективного лечения необходимы: 1) точный диагноз, 2) быстрое выявление специфических осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата и других органов и систем,

1. специфические ортопедическая коррекция и реабилитация,
2. психоэмоциональная поддержка и социальные рекомендации и советы, 5) генетическое консультирование. Какого-либо специфического лечения этих состояний не существует. Соматотропный гормон при коротком росте, обусловленном дисплазией, не показан. Эффективность андрогенных гормонов сомнительна, однако есть наблюдения по использованию оксандролона.

Ортопедическая коррекция направлена на достижение максимальной подвижности и устранение деформаций- следствием их несвоевременной коррекции (до достижения юношеского возраста) может быть развитие остеоартрита с последующим образованием ложных суставов. Ранняя диагностика деформации позвоночника и ее своевременная коррекция с помощью иммобилизации или минимального хирургического вмешательства позволяет уменьшить вероятность отдаленных осложнений (сколиоз и др.).
С такими больными необходимо длительно и часто проводить интенсивную разъяснительную работу, они нуждаются в эмоциональной поддержке и рекомендациях. Некоторые общественные организации (см. список литературы) обеспечивают эмоциональную поддержку и соответствующее окружение, в котором лица с карликовым ростом лучше приспосабливаются к жизни.

Системные заболевания скелета, по М. В. Волкову, являются системными дисплазиями, в основе которых лежит действие наследственных и системных факторов. При системных дисплазиях имеет место заболевание кости, проявляющееся в нарушении роста и.развития отдельных ее участков, что приводит к снижению механических свойств костной ткани и образованию деформаций костей скелета. У детей при всех видах патологии суставов наследственные системные заболевания встречаются в 3% случаев.

Системные дисплазии подразделяют в зависимости от их локализации в трубчатой кости.

Эпифизарная дисплазия представляет собой поражение либо ядра окостенения, либо суставного хряща.

Физарная дисплазия является нарушением провеса энхондрального роста кости с неравномерным развитием ростковой пластинки. При заболевании наступает задержка роста костей в длину на фоне сохранности периостального и эндостального окостенения.

Спондилоэпиметафизарная дисплазия - это комбинация платиспондилии с поражением физарно-метафизарных зон проксимального отдела бедренной кости. Включает врожденную и позднюю спондилоэпиметафизарную дисплазию, метатропическую дисплазию и болезнь Книста.

Метафизарная дисплазия представляет собой задержку энхондрального роста вследствие недостаточности и неправильного окостенения метафизов длинных трубчатых костей. К дисплазижм относятся метафизарные хондродисплазии типа Янсена, типа Шмида, типа МакКьюсика, дисхондроплазия Оллье и болезнь Пайля.

Диафизарная дисплазия объединяет группу заболеваний, куда входят младенческий кортикальный гиперостоз, системный гиперостоз и несовершенный остеогенез.

Изменения в суставах при системных дисплазиях

При системных дисплазиях страдают механические свойства кости, что проявляется при физической нагрузке в зависимости от локализации процесса. В норме эпифиз или хрящевое окончание кости вместе с ростковой пластинкой защищен от действия ротаторных и смещающих усилий. Эпифиз хорошо поглощает ударные нагрузки. Он может быть смещен на 0,5 мм без нарушения своей целостности. По мере окостенения эпифиза происходит уменьшение его способности абсорбировать действие сил в суставе. Физис, который расположен между эпифизом и метафизом, обладает большой устойчивостью к действию тракционной силы и меньшей способностью противостоять ротации. Прочность физиса обеспечена его архитектоникой и организацией межклеточного матрикса. Самым слабым участком физиса является зона гипертрофированных хондроцитов, где мало хрящевого матрикса и отсутствует кальцифицированный матрикс. При действии травмирующей силы смещение эпифиза происходит в зоне гипертрофированных хондроцитов. По мере роста возрастает прочность физиса и увеличивается его способность к сопротивлению нагрузкам. Со стороны физиса к диафизу примыкает метафиз. Кость метафиза, по сравнению с диафизом, обладает меньшей способностью к сопротивлению компрессирующим силам.

Системные заболевания скелета проявляются в период роста. При системных дисплазиях нарушение роста костей и суставов приводит к деформации конечностей. При разных типах дисплазий имеются как отличительные, так и сходные изменения морфологии и функции ОДС. Эпифизарная, физарная и диафизарная дисплазии приводят к уменьшению длины костей конечностей и диспропорции тела. Укорочение нижних конечностей является причиной снижения силовых и временных параметров ходьбы. Метафизарная дисплазия, по сравнению с эпифизарной, вызывает более выраженное укорочение конечностей. Эпифизарная дисплазия сильнее поражает сустав, чем метафизарная. При дисплазии эпифиза имеется уменьшение его размеров, что приводит к увеличению давления в суставе, быстрому разрушению эпифиза с его фрагментацией и износом хрящевого покрытия.

Наибольшее поражение эпифиза отмечено при врожденной спондилоэпифизарной дисплазии, спондилоэпиметафизарной дисплазии.

Разные типы системных дисплазий способны вызвать типичные деформации нижних конечностей, основными из которых являются контрактура, избыточная подвижность, варус, вальгус, рекурвация, а также комбинация этих деформаций. Контрактура тазобедренного сустава есть при таких заболеваниях, как спондилоэпифизарная дисплазия, диастрофическая дисплазия, экзостозная хондродисплазия, врожденная спондилоэпиметафизарная дисплазия, метатропическая карликовость. При контрактуре тазобедренного сустава ходьба зависит от угла контрактуры и от состояния контрлатерального сустава. При системных заболеваниях чаще бывает двухстороннее поражение суставов. При угле сгибания в обоих тазобедренных суставах больше 15° развивается позная синергия.

Она заключается в сгибании в тазобедренных и коленных суставах и разгибании в голеностопных суставах. Синергия позволяет удерживать ОЦМ в пределах площади опоры. Выраженная сгибательная установка суставов препятствует в выработке Н-стратегии тазобедренного сустава и А-стратегии голеностопного сустава для поддержания равновесия тела и задерживает сроки освоения стояния и ходьбы. У ребенка с позной синергией развиваются вторичные изменения в мышцах. Возникает недостаточность отводящих и приводящих мышц бедра, регистрируется гиперактивность четырехглавой мышцы бедра и трехглавой мышцы голени. Слабость отводящих мышц бедра вызывает увеличение амплитуды колебания тела во фронтальной плоскости. Ограничение сгибания и разгибания бедра приводят к уменьшению длины шага, что вызывает изменения со стороны выше- и нижерасположенных сегментов ОДС. В сагиттальной плоскости происходит увеличение амплитуды выноса голени вперед в период переноса ноги по воздуху. Увеличение подвижности в коленном суставе сопровождается растяжением капсулы и связок сустава, что при недостаточности мышц приводит к нестабильности коленного сустава. В горизонтальной плоскости увеличивается ротация таза вперед на стороне выносимой ноги.

Варус нижних конечностей есть при таких заболеваниях, как псевдоахондроплазия, ахондроплазия, метафизарная хондродисплазия Шмида, метафизарная хондродисплазия МакКьюсика, болезнь Оллье. Варусное положение ног является причиной сужения ширины шага, что вызывает компенсаторные изменения со стороны выше- и нижерасположенных отделов конечности. Во время ходьбы наблюдается увеличение амплитуды отведения бедра в период переноса ноги по воздуху и увеличение боковой девиации туловища во фронтальной плоскости. Варус нижних конечностей способствует опоре на наружный край стопы, растяжению наружной боковой связки коленного сустава, растяжению наружных связок голеностопного сустава и уменьшению нагрузки на внутренний край стопы.

Вальгус голени встречается при таких заболеваниях, как множественная эпифизарная дисплазия Фейербанка, диастрофическая дисплазия, псевдоахондроплазия, гипохондроплазия, экзостозная хондродисплазия, метатропическая хондродисплазия, метатропическая карликовость, метафизарная хондродисплазия, болезнь Оллье. Вальгусная деформация является причиной растяжения внутренней боковой связки коленного сустава. При деформации обеих ног имеется уменьшение расстояния между коленными суставами, что вызывает их соударение при ходьбе. Вальгус приводит ко вторичным изменениям со стороны выше- и нижерасположенных отделов конечности. Во время ходьбы происходит увеличение отведения бедра, что увеличивает нагрузку на отводящие мышцы бедра. Для вальгуса колена характерны плосковальгусная деформация стопы, эверсия пятки в период опоры, перекат стопы с опорой на ее внутренний край и увеличение нагрузки на большой палец.

Нарушения ходьбы связаны с ограничением сгибания и разгибания в коленном суставе. При разгибательной контрактуре в ходьбе имеет место увеличение девиации туловища во фронтальной плоскости во время отталкивания от опоры. При сгибательной контрактуре во время ходьбы вектор реакции опоры проходит позади от центра вращения коленного сустава, что создает внутренний вращательный момент, направленный на сгибание колена. Для сгибательной контрактуры характерно уменьшение времени опоры на пятку и прислоение к опоре сразу всей подошвенной поверхностью стопы в фазе переднего толчка и удлинение периода опоры по сравнению с переносом по воздуху, что вызывает шаркающую походку.

Рекурвация коленного сустава имеет место при псевдоахондроплазии, диастрофической дисплазии и ахондроплазии. Во время ходьбы вектор реакции опоры проходит впереди от центра вращения коленного сустава, что создает наружный вращательный момент, направленный на разгибание колена. С целью стабилизации сустава происходит пассивное замыкание сустава при стоянии. В ходьбе имеется уменьшение амплитуды сгибания коленного сустава, повышение активности четырехглавой мышцы бедра, одновременное сокращение подвздошной и камбаловидной мышц, которые блокируют разгибание в тазобедренном суставе и разгибание в голеностопном суставе в период опоры.

Спондилоэпифизарная дисплазия

При заболевании имеется поражение позвоночника и эпифизов длинных трубчатых костей. Проявления заболевания зависят от его формы. При врожденной форме заболевание проявляется раньше, чем при поздней форме, признаки которого обнаруживают с началом ходьбы. Сильнее всего поражаются эпифизы бедренной кости и костей голени. Имеется увеличение в размерах головки бедра, в результате чего нарушается конгруэнтность тазобедренного сустава и происходит экструзия головки вплоть до подвывиха. Задерживаются сроки окостенения головки. Шейка бедра имеет варусную деформацию. Эпифиз большеберцовой кости уплощен, изогнут и расширен, зона роста изогнута. Деформируется таз, сужается вход в малый таз. Уменьшена высота тел позвонков, более выраженная в грудном отделе. Для больного характерен небольшой рост с сохранением пропорций телосложения. Понижается тонус и сила мышц. До начала ходьбы заметно ограничение отведения бедра. С началом самостоятельного передвижения формируется сгибательная контрактура вначале тазобедренных, затем коленных суставов. Ось конечности нарушена, развивается вальгусная деформация. Стопа, принимает вид плосковальгусной либо эквиноварусной. Усилен поясничный лордоз. Ребенок малоподвижен и быстро утомляется. Заметно укорочение шага, неуверенность при опоре на ногу в одноопорном периоде. Во время ходьбы выражена девиация туловища.

Лечение дисплазии направлено на предотвращение развития контрактур. Рекомендуют массаж мышц ног и ЛФК, направленную на разгибание коленных суставов. Ортезы на коленный 9устав не рекомендуют в связи с опасностью развития контрактуры. При значительной деформации конечности в подростковом возрасте делают операцию межвертельную остеотомию бедра. Результаты лечения относительно лучше при интактной головке бедра и хуже при фрагментированной головке. При эквиноварусной деформации стопы изготовляют сложную обувь с тутором. При плосковальгусной стопе назначают профилактическую обувь.

Множественная эпифизарная дисплазия, болезнь Фейербанка

В основе заболевания лежит нарушение оссификации эпифизов. Имеется уменьшение размеров эпифизов. В тазобедренных и коленных суставах эпифизы имеют узкое основание. Ядра окостенения фрагментированы. Головки бёдер уменьшены в размерах. Дистальный отдел большеберцовой кости деформирован в виде клина, блок таранной кости искривлен. Кости предплюсны уменьшены в размерах и деформированы. Ребенок рождается нормальным и в течение первого года развивается без нарушений. С началом ходьбы отмечается затруднение движений и низкая двигательная активность. Ребенок с трудом переходит из положения сидя в вертикальное положение и приступает к ходьбе. Во время ходьбы есть девиация туловища. Развивается увеличение поясничного лордоза, появляется вальгус нижних конечностей. Образуется плосковальгусная стопа. У ребенка неуклюжая ходьба с короткими шагами. Затруднены бег и прыжки. С 5-6 лет начинается развитие артрозоартрита тазобедренных и коленных суставов и появляются жалобы на артралгию.

Лечение осуществляют путем ЛФК для предотвращения развития тугоподвижности суставов, а также массажа, физиотерапии. Иммобилизация конечностей противопоказана в связи с развитием контрактуры суставов. Результаты лечения хуже при неоссифицированной головке бедренной кости и разрушенном хрящевом покрытии. При плосковальгусных стопах назначают профилактическую обувь. При деформации голеностопного сустава и стопы показано изготовление сложной индивидуальной обуви.

Множественная деформирующая суставная хондродисплазия, болезнь Волкова

В основе патологического процесса лежит разрастание хряща в полости сустава в комбинации с гигантизмом сегментов. Существуют врожденная и поздняя формы заболевания. Гигантизм и увеличение в объеме суставов при врожденной форме проявляются с рождения и носят более выраженный характер, чем при поздней форме. Чаще отмечают гигантизм нижних конечностей и избыточный рост одной из ног, а также увеличение в объеме коленного сустава и стопы. При контрактуре коленного сустава, разной длине ног и стоп происходит затруднение ходьбы и наступление хромоты.

Лечение заболевания заключается в хирургическом удаления хряща из полости коленного сустава, укорачивающей остеотомии бедренной и большеберцовой костей. Делают частичную ампутацию или резекцию сегмента, пораженного гигантизмом. Для выравнивания длины конечностей изготавливают ортопедическую обувь с компенсацией укорочения. После частичной ампутации стопы делают индивидуальную обувь с замещением дефекта.

Гемимелическая форма эпифизарной дисплазии

При заболевании имеется поражение одной из половин эпифиза в одном или нескольких суставах на одной конечности. У мужчин дисплазия встречается в 3 раза чаще, чем у женщин. Ребенок на протяжении первых трех лет жизни производит впечатление здорового. На фоне нормального развития начинается усиленный рост эпифизов, который приводит к деформации суставов.. Избыточный рост медиальной лодыжки вызывает образование вальгусной деформации стопы, рост таранной кости вызывает образование плосковальгусной деформации, рост ладьевидной и 1-й плюсневой кости приводит к искривлению стопы по медиальному краю. Рост дистального эпифиза бедренной кости или проксимального эпифиза большеберцовой кости приводит к деформации коленного сустава. В коленном суставе преобладание роста медиального эпифиза вызывает образование вальгуса, преобладание роста латерального эпифиза - образование варуса. Нарушаются стояние и ходьба. Ребенок не удерживает равновесие при стояли на больной ноге. Локомоция носит асимметричный характер. Искривление коленного сустава приводит к компенсаторному увеличению ширины шага. С возрастом деформация сопровождается развитием контрактуры и артроза.

Консервативное лечение показано при легкой ферме деформации. Стопу и голеностопный сустав корригируют с помощью этапных гипсовых повязок. При значительных искривлениях конечности применяют хирургические методы, производят корригирующую остеотомию и удаление разросшихся участков эпифиза. После завершения иммобилизации назначают индивидуальную ортопедическую обувь с тутором для установки стопы в правильное положение, компенсации анизомелии и дефекта стопы.

Диастрофическая дисплазия

Диастрофическая дисплазия, или диастрофический дварфизм, или эпифизарный дизостоз, проявляется в нарушении развития суставов. При дисплазии имеется микромелия, сколиоз, деформация грудной клетки, косолапость, избыточная подвижность в суставах в сочетании с контрактурами. Заболевание обнаруживают в первые месяцы жизни. В 1/5 случаев при дисплазии выявляют врожденный вывих бедра, в 3/4 случаев - дисплазию тазобедренного сустава. Контрактура коленных и тазобедренных суставов выражена в наибольшей степени. Бедренные кости деформированы выпуклостью наружу, а большеберцовые - выпуклостью вовнутрь. У всех больных есть увеличение поясничного лордоза, более чем в 3/4 случаев встречается сколиоз. Имеется двухсторонняя эквиноварусная деформация стоп либо приведение переднего отдела стопы. Опора осуществляется чаще на наружный край стопы. В вертикальном положении имеет место неустойчивость и колебания во фронтальной плоскости. Наблюдается нарушение ходьбы, вызванное вначале сгибательной контрактурой коленных суставов, а затем - ранним артрозом. Описаны случаи спинальной компрессии. При прогрессировании нестабильности коленного сустава развивается подвывих голени.

Для лечения дисплазии используют хирургические методы вправления бедра. Делают корригирующую остеотомию бедренной, болыпеберцовых костей, артродез суставов стопы и пластику мышц. Лечение осложняется рецидивами. Вправление вывиха приводит к развитию контрактуры и анкилоза сустава. Отмечено отсутствие положительных результатов применения ортезов для предотвращения подвывиха голени. Эквиноварусная деформация носит стойкий характер и рецидивирует в процессе лечения. В легких случаях назначают антиварусную обувь. Для удержания коррекции стопы изготавливают индивидуальную обувь с тутором.

Псевдоахондроплазия

Заболевание представляет собой сочетание признаков эпифизарной дисплазии и ахондроплазии. Для патологии характерно резкое укорочение конечностей при нормальных размерах туловища. Ребенок рождается нормальным. В 2-3 года происходит замедление роста проксимального отдела конечностей, наступает диспропорция тела, укорочение конечностей по сравнению с туловищем. Рост ребенка составляет 80-130 см. Эпифизы длинных трубчатых костей имеют относительно малые размеры, суставы дисконгруэнтны. Имеется расширение и неровность контуров метафизов, сужение либо отсутствие зоны роста. Диагностируют атланто-аксиальную нестабильность и кифоз. В суставах кисти есть повышенная подвижность. По мере роста происходит искривление костей нижних конечностей. Чаще имеет место варусная и реже вальгусная деформация. Описаны случаи сочетания варусного искривления на одной ноге с вальгусом на другой. При вальгусной деформации наблюдается подвывих головки бедра. Имеется рекурвация голеней в коленных суставах, плосковальгусная деформация стоп с распластанностью переднего отдела стопы и повышенной подвижностью в суставах предплюсны и плюсны. При ходьбе заметна девиация туловища во фронтальной плоскости. При вальгусе имеется столкновение коленных суставов между собой, при варусе ходьба неуклюжая с выраженной девиацией тела. При сочетании варуса наездной ноге с вальгусом на другой ноге ходьба замедлена.

Для коррекции длины нижних конечностей делают операцию удлинения, после которой часто возникают рецидивы. Больному назначают ортопедическую обувь с целью придания телу устойчивости, для удержания голеностопного сустава в правильном положении, а также»Для компенсации разницы в длине ног. При нарушении ходьбы у ребенка имеется необходимость в использовании средств дополнительной опоры.

Ахондроплазия

В основе заболевания лежит нарушение энхондрального роста, что приводит к укорочению конечностей в сочетании с макроцефалией и деформацией лицевого скелета. Заболевание обнаруживают при рождении. По мере развития происходит замедление роста в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей. Рост колеблется в пределах 120-130 см. Для детей характерна задержка двигательного развития. Самостоятельное сидение появляется в 9 месяцев, а самостоятельная ходьба - к полутора-двум годам. Имеет место низкий тонус и слабость мышц. По мере роста отмечается варусная деформация коленных и голеностопных суставов, вызванная диспропорцией роста большеберцовой и малоберцовой костей. Чаще наблюдается варусная деформация голеней, внутренняя торсия большеберцовой кости, рекурвация коленного сустава. Проксимальные участки длинных трубчатых костей изменены сильнее, чем дистальные. В метафизе имеется нарушение формообразования кости в виде преобладания роста в ширину над ростом в длину. Физарная зона роста становится вогнутой. Эпифиз погружен вглубь метафиза, который расширен и утолщен. По сравнению с метафизом диафиз укорочен и истончен. Имеет место сужение позвоночного канала в поперечном направлении, что приводит к появлению спинальной симптоматики. Варус голеней и слабость мышц вызывают нарушение ходьбы в виде коротких шагов, слабости отталкивания от опоры, хромоты. Двигательная активность ребенка снижена, при движениях рано наступает утомление. Ребенок передвигается неуверенными шагами. При развитии компрессионного спинального синдрома возникает спастическая ходьба, парестезии, появляются патологические рефлексы.

В процессе лечения больного рекомендовано избегать ранней активации ребенка с целью предупреждения искривления коленных суставов и усиления кифоза. Прогрессирование спинальной симптоматики и наступление пареза являются показанием для операции декомпрессии спинного мозга. Применение ортезов не способно предотвратить увеличение деформации конечностей. При нарушении ходьбы назначают профилактическую обувь, при спастике - стабилизирующую обувь. При тяжелой деформации изготовляют индивидуальную обувь.

Гипохондроплазия

Гипохондроплазия обладает общими чертами с ахондроплазией. При гипохондроплазии имеется диспропорция строения тела, относительное укорочение конечностей, увеличение поясничного лордоза, широкие стопы, углообразная деформация эпифизов бедренных костей. Лордоз выражен умеренно, укорочение конечностей незначительное. При рождении дети имеют нормальный рост и телосложение. В возрасте 1 года освоение ходьбы протекает без особенностей. В возрасте 3-4 лет начинается отставание в росте. Укорочение конечностей имеет место в проксимальном и среднем сегментах. Шейка бедра широкая и короткая. В тазобедренных суставах есть незначительное ограничение отведения. Встречается как варусная, так и вальгусная деформация голеней. Варус выражен меньше, чем при ахондроплазии, а вальгусная деформация имеет тенденцию к самокоррекции. При ходьбе имеются небольшие колебания тела во фронтальной плоскости.

Ортопедическое лечение при гипохондроплазии в связи с нерезким проявлением заболевания практически не применяют.

Экзостозная хондродисплазия

Основой заболевания является порок развития эпифизарного хряща в виде разрастания эпифизарных и метафизарных отделов кости. Эпифизы недоразвиты, рост костей нарушен. Ребенок рождается здоровым. Множественные экзостозы развиваются в возрасте после 4 лет, одиночные экзостозы появляются позже. Рост экзостоза приводит к нарушению зоны роста кости, недоразвитию эпифиза, варусной либо вальгусной деформации конечности. Описаны случаи сочетания вальгусной деформации шейки бедра и уплощения вертлужной впадины. Деформации костей приводят к нарушению ходьбы. Ограничение движения в суставах ног приводит к укорочению шага и хромоте.

При больших экзостозах, нарушающих движение, показана операция корригирующей остеотомии и удаления экзостоза. Укорочение одной из конечностей компенсируют с помощью обуви.

Врожденная спондилоэпиметафизарная дисплазия

Симптомами заболевания являются платиспондилия и поражение физарно-метафизарной зоны в проксимальном отделе бедренной кости, что вызывает ее варусную деформацию. Признаки дисплазии выявляют при рождении В годовалом возрасте имеется отставание в росте. На 2-м году жизни, по мере освоения ходьбы, наступает варусная деформация проксимального отдела бедра, имеется отставание бедра в развитии. Задерживается оссификация головки бедра и ее формообразование. Вертлужная впадина развивается нормально. Проксимальный отдел бедра меньше, по сравнению с вертлужной впадиной Увеличен поясничный лордоз. Встречаются случаи нестабильности атланто-аксиального сочленения. Уменьшена амплитуда отведения в тазобедренном суставе. Имеется позная синергия в виде сгибания в тазобедренных и коленных суставах. Ребенок передвигается короткими шагами При ходьбе заметна девиация туловища во фронтальной плоскости. Укорочение туловища приводит к диспропорции тела. Для заболевания характерен дварфизм, избыточная подвижность в нескольких суставах и подвывих в суставах. Заболевание дифференцируют с врожденным вывихом бедра.

В отличие от врожденного вывиха при спондилоэпиметафизарной дисплазии вправление бедра противопоказано. Основными методами лечения являются ЛФК и массаж. Для передвижения больной использует дополнительные приспособления. При анизомелии изготавливают ортопедическую обувь с компенсацией укорочения.

Метатропическая дисплазия

Для заболевания характерны платиспондилия, маленький рост, узкая грудная клетка, кифосколиоз, резкое уменьшение в размерах головки бедра, увеличение суставов в объеме. У маленького ребенка деформация напоминает ахондроплазию. По мере роста развивается скованность движений, контрактура тазобедренных суставов, вальгус нижних конечностей, плосковальгусная деформация стоп. Замедлена проводимость по нервам нижних конечностей, вызванная снижением миелинизации аксонов. Изменения костей и слабость мышц нижних конечностей взывают нарушения ходьбы. Ребенок передвигается маленькими, неуверенными шагами.

Метатропическая карликовость

Метатропическая карликовость, или болезнь Книета, представляет собой необычную форму карликовости с непропорциональным телосложением. Имеет место резко выраженная дугообразная деформация проксимального отдела бедра с укорочением и варусом шейки, утолщением эпифизов коленных сустдвов, дисконгруэнтностью тазобедренных суставов, наклоном под углом дистального эпифиза большеберцовой кости, платиспондилией. Отсутствие конгруэнтности тазобедренных суставов обнаруживают в раннем детстве. По мере роста становится заметным укорочение туловища, уплощение суставов, контрактура тазобедренного и коленного суставов. С возрастом происходит прогрессивное нарушение ходьбы.

С целью профилактики контрактуры суставов рекомендуют занятия ЛФК. Назначают профилактическую обувь для ограничения прогрессирования плосковальгусной деформации стоп.

Метафизарная хондродисплазия Янсена

Заболевание проявляется в отставании роста, диспропорции телосложения, деформации лицевого скелета и пальцев. Метафизы расширены, в метафизарной области имеются дефекты костной ткани с фрагментацией и оссификатами. Эпифизы не изменены, суставная поверхность интактная. Выражена дугообразная деформация длинных трубчатых костей, сгибательная контрактура тазобедренных и коленных суставов, вальгус коленных суставов, плосковальгусная деформация стоп. В ходе развития ребенка отмечают задержку развития локомоции, неуверенность в ходьбе, частые падения. Во время ходьбы тело наклонено вперед, руки висят впереди туловища.

Для исправления тяжелой деформации конечности у детей и подростков прибегают к оперативным методам лечения. Производят операцию сегментарную остеотомию костей голени. Отмечена низкая эффективность влияния ортезов на суставы нижних конечностей. Для профилактики плосковальгусной деформации стоп и вальгусного искривления суставов назначают профилактическую обувь.

Метафизарная хондродисплазия Шмида

Для дисплазии характерно отставание в росте и деформация ног. Изменения наблюдают в проксимальном метафизе бедренной кости. Имеется варусная деформация и расширение шейки бедренной кости при сохранной головке бедра. Заболевание проявляется с началом самостоятельной ходьбы. По мере роста происходит прогрессирование деформации ног и увеличение поясничного лордоза. По сравнению с хондродисплазией Янсена, искривление выражено в меньшей степени. При ходьбе заметно укорочение шагов и девиация туловища во фронтальной плоскости.

Для коррекции варусной деформации стоп применяют антиварусную обувь. Выраженная варусная деформация костей нижних конечностей является показанием к операции корригирующей остеотомии.

Метафизарная хондродисплазия МакКьюсика

Для заболевания характерны маленький рост, деформация грудной клетки, брахидактилия, избыточная подвижность в суставах, дефекты волосяного покрова. Сильнее всего поражены дистальные метафизы бедренных костей, что приводит к варусной деформации бедер. Становление ходьбы проходит нормально. Избыточная подвижность суставов и уплощение свода стопы являются показанием для назначения обуви с высокими берцами.

Дисхондроплазия

Дисхондроплазия, или болезнь Оллье, заключается в извращении процесса оссификации эмбрионального хряща, отсутствии оссификации метафизов длинных трубчатых костей и накоплении в метафизе хрящевых масс. Чаще всего поражаются метафизы бедра и костей голени. Заболевание является врожденным, симптоматику выявляют на 1-м году жизни. Имеется асимметричный рост костей голени. Поражение метафизов ведет к укорочению конечности.

При локализации процесса в обеих ногах возникает асимметричная деформация нижних конечностей. Ребенок с дисхондроплазией ходит с трудом. Укорочение ноги приводит к хромоте, большой девиации тела при ходьбе, уменьшению реакции опоры больной конечности. Опора на деформированную стопу неполноценна, что вызывает неустойчивость тела.

Болезнь Оллье лечат консервативными и оперативными методами. При выраженном укорочении ноги и большой деформации длинных трубчатых костей делают операцию остеотомии с последующей коррекцией искривления в компрессионно-дистракционном аппарате. Ребенку изготавливают сложную ортопедическую обувь для исправления деформации голеностопного сустава и обеспечения опороспособности стопы.

Метафизарная дисплазия

Метафизарная дисплазия, или болезнь Пайля, характеризуется высоким ростом, диспропорцией телосложения с относительно длинными ногами, вальгусом коленных суставов, слабостью и гипотонией мышц, сколиозом, рекурвацией коленных суставов, плосковальгусными стопами. Искривление ног появляется в возрасте 2 лет. Происходит расширение и вздутие метафизов и метадиафизарных участков кости с истончением их кортикального слоя. Поражаются дистальные метафизы бедренных костей и проксимальные метафизы болыпеберцовых костей. Развивается вальгусная деформация шейки бедра. Начало ходьбы протекает без особенностей. По мере развития деформации конечностей появляется хромота, а затем жалобы на боли в ногах.

Для o6j егчения ходьбы начиная с раннего детского возраста назначают профилактическую обувь. По мере взросления для предотвращения вальгуса стопы назначают супинаторы с берцами. У более старших детей при большой деформации кости и разнице в длине ног производят операцию корригирующей остеотомии.

Младенческий кортикальный гиперостоз

Заболевание поражает младенцев в возрасте 1-3 месяцев. В мягких тканях появляются множественные болезненные уплотнения. Чаще поражается бедренная и болыпеберцовая кости в средней трети диафиза, нижняя челюсть, ключицы, ребра. Заболевание протекает до полугода и лроходит самостоятельно. Движения в суставах конечностей восстанавливаются через 3-4 месяца. В возрасте 1-2 лет имеется увеличение поперечного размера кости. Переход ребенка к стоянию и ходьбе протекает в нормальные сроки, задержка двигательного развития наблюдается редко. Конечности выпрямляются полностью. В суставах сохраняется полная амплитуда движений.

В ортопедическом лечении дети не нуждаются.

Врожденный системный гиперостоз костей

Врожденный системный гиперостоз костей, или болезнь Энгельмана, начинается на втором году жизни. Развивается утолщение конечностей, которое больше выражено на бедре и голени. Сегменты конечности приобретают цилиндрическую форму. Имеет место симметричное поражение диафизов костей в виде утолщения коркового слоя А увеличения поперечного размера кости. В коленном и тазобедренном суставах образуются сгибательные контрактуры. Диафиз голени искривлен кпереди. Развивается вальгус коленных суставов и плосковальгусная стопа. Y ребенка отмечена задержка двигательного развития и позднее начало ходьбы. Ребенок передвигается с трудом, мелкими шагами.

Для предотвращения развития грубой деформации назначают профилактическую обувь.

Несовершенный остеогенез

Несовершенный остеогенез заключается в извращении развития костной ткани. Основное проявление заболевания - это повышенная ломкость костей, которая приводит к деформации скелета. При ранней форме заболевания переломы начинаются во внутриутробном периоде, происходят при родах, поворотах тела в постели, при попытке подъема на ноги и при ходьбе. При поздней форме заболевания число переломов за всю жизнь меньше, чем при ранней, и достигает 5-6. По мере созревания организма число переломов уменьшается. Множественные переломы приводят к деформации и укорочению конечностей, уплощению костей в сагиттальном направлении. Бедра искривлены с углом кнаружи и кзади, голени деформированы вперед и вовнутрь. Выраженные деформации конечностей приводят к их укорочению. Возникает диспропорция между их длиной и нормальными размерами туловища. Внутренняя торсия голени и приведение переднего отдела стопы являются причиной поворота носков внутрь, что нарушает устойчивость ходьбы, способствует падениям и новым травмам. Ходьба ограничена в связи с искривлением конечностей, а также в связи с опасностью очередного перелома. В ходьбе имеется увеличение времени опоры на ногу, уменьшение амплитуды движения во всех суставах нижней конечности и уменьшение силы пропульсии. Костным изменениям сопутствует повышенная эластичность связок. Дети с несовершенным остеогенезом предрасположены к кифозу, сколиозу и базиллярной импрессии.

В лечении заболевания применяют консервативный и оперативный методы. При переломах делают их репозицию и фиксацию в гипсовой повязке. Для профилактики повторных переломов назначают лонгеты, туторы, ортезы или ортопедические аппараты. При искривлении ног изготовляют ортопедическую обувь для достижения опороспособности конечности. В более старшем возрасте при значительных деформациях конечности производят сегментарную остеотомию костей с фиксацией стержнем, пластиной или копмпрессионно-дистракционным аппаратом.

Страница 14 из 40

Врожденное системное заболевание скелета само по себе встречается редко, но служит основной причиной карликового роста и разных видов деформации скелета. К ним относятся дисплазии (нарушение роста), дизостозы (пороки развития костей), идиопатический остеолиз (патологическая резорбция кости), хромосомные аберрации с недоразвитием скелета и метаболические нарушения, вызывающие повреждения скелета.

Терминология. Термин «карликовость» заменен термином «дисплазия». Генетическая дисплазия имеет клинические генетические и/или рентгенологические характеристики. Название отражает вовлеченный в процесс отдел скелета или некоторые другие особенности клинической картины заболевания. Характеризующиеся карликовым ростом заболевания делят на состояния с коротким туловищем и короткими конечностями; последние в свою очередь подразделяют на ризомелию (укорочение в основном проксимальных сегментов конечностей), мезомелию (укорочение средних сегментов) и акромелию (укорочение дистальных сегментов). При дисплазии типа акромезомелии укорочены как средние, так и дистальные отделы конечностей. Другие названия дисплазий разных отделов скелета отражают их специфическую рентгенологическую картину (например, пятнистая хондродисплазия) или локализацию процесса (например, эпифизарная, метафизарная или диафизарная дисплазия). При первичном поражении черепа применяют приставку черепно-, при выраженном поражении позвоночника - спондило-.

Диагноз и оценка. В большинстве случаев при врожденных дисплазиях костного аппарата выявляется непропорциональность длины конечностей и туловища. Обычно у больного конечности относительно короткие, что заметно даже при врожденной спондилоэпифизарной дисплазии и метатропной дисплазии, при которых по мере роста ребенка выявляется очевидная диспропорция между укороченным туловищем и конечностями. При нерезко выраженной разнице в длине туловища и конечностей о дисплазии свидетельствует непропорционально большая голова (например, при ахондро- или гипохондроплазии). Сопутствующие аномалии помогают поставить правильный диагноз. При дисплазии Книста, врожденной спондилоэпифизарной дисплазии и артроофтальмопатии Стиклера довольно часто наблюдают расщепленное небо («волчья пасть»); полидактилия часто сочетается с хондроэктодермальной дисплазией (синдром Эллиса - Ван-Кревельда), асфиктической торакальной дисплазией и другими синдромами, характеризующимися короткими ребрами и полидактилией.
Дети грудного возраста с короткими ребрами и полидактилией, танатотропной дисплазией и летальным перинатальным несовершенным остеогенезом умирают в результате дыхательной недостаточности, обусловленной небольшой короткой грудной клеткой.
Дисплазия скелета выявляется у детей любого возраста. Наиболее частой причиной обращения родителей к врачу бывает непропорционально малый рост ребенка за счет либо относительно коротких конечностей, либо туловища в сочетании с кифозом или сколиозом. При пятнистой хондродисплазии (кальцифицирующая хондродистрофия, синдром Конради - Хюнерманна), гемимелической эпифизарной дисплазии (синдром Тревора) и множественных хрящевых экзостозах часто отмечают асимметричный рост конечностей. Клиническую картину могут определять сниженная плотность костей скелета, например при синдромах несовершенного остеогенеза, или их повышенная плотность, гематологические или неврологические осложнения, например, при гиперостозной дисплазии скелета.
Тактика при указанных нарушениях развития скелета одинакова независимо от времени обращения к врачу. Для установления истинной природы заболевания следует провести тщательный анализ течения беременности, пери- и постнатального развития ребенка, а также данных семейного анамнеза. При физикальном обследовании оценивают симметричность и пропорциональность телосложения больного и пытаются выявить сопутствующие пороки развития скелета и других органов и систем: измеряют рост, длину верхнего и нижнего сегментов (ВС и НС соответственно) тела, размах рук, окружность головы и груди; данные периодических измерений регистрируют и наносят на диаграмму в соответствующих картах роста. Для больных с ахондропатической дисплазией или другими заболеваниями разработаны специальные карты роста. Определение отношений ВС/НС и размах рук/рост помогает поставить правильный диагноз. Например, большее, чем в норме, отношение ВС/НС характерно для брахискелии (при которой размах рук обычно меньше роста, длины туловища), тогда как уменьшение отношения ВС/НС встречается при коротком туловище, например, при спондилоэпифизарной дисплазии.
При проведении дифференциальной диагностики скелетных дисплазий необходимо рентгенологическое обследование больного. Для диагностики некоторых состояний и оценки осложнений, специфичных для каждого вида дисплазий, требуется серийное рентгенологическое обследование.
Во время консультирования детей бывает необходимо провести весь комплекс обследований скелета, а именно переднезаднюю, боковую и обзорную рентгенографию черепа, переднезаднюю и боковую позвоночника и переднезаднюю костей таза и конечностей, по отдельности кистей и стоп. Рентгенография стоп в боковой проекции имеет большое значение для идентификации участков окостенения пяточной кости и выявления гипоплазии пяточной и таранной костей при эпифизарной дисплазии.
При одних заболеваниях диагноз ставят на основании рентгенологической картины, при других для его уточнения необходимо серийное рентгенологическое обследование или ревизия рентгеновских снимков опытными специалистами. В некоторых странах для этих целей существуют специальные регистры скелетных дисплазий.

Патологоанатомические признаки . При разных видах дисплазий, особенно при летальных заболеваниях новорожденных, обнаруживают специфические гистологические или ультраструктурные изменения. Во время вскрытия необходимо по возможности отобрать для исследования материал реберно-хрящевого сочленения и ростковые пластинки гребешка подвздошной кости и таких длинных костей, как бедренная, больше- или малоберцовая.
Наибольшее диагностическое значение имеет прижизненная биопсия ребра или гребешка подвздошной кости. Оптимальной является трепанационная биопсия гребешка подвздошной кости. Соответствующие исследования позволяют отдифференцировать довольно сходные состояния, но при некоторых дисплазиях обнаруживают лишь неспецифичные гистопатологические изменения. В таких случаях патологоанатомическое исследование позволяет исключить другие заболевания.

Биохимические методы исследования . У больных с выраженной врожденной гипофосфатазией снижается активность щелочной фосфатазы сыворотки и повышается уровень фосфорилэтаноламина в моче. В культуре фибробластов у них исследуют активность костных и печеночных изоферментов щелочной фосфатазы. Для лизосомных болезней накопления характерен дефицит специфичных лизосомных ферментов в сыворотке, лейкоцитах и культуре кожных фибробластов. В то же время биохимические изменения, определяющие большинство скелетных дисплазий, остаются неизвестными. Исследования проводят интенсивно, ребенка с врожденным заболеванием немедленно консультируют со специалистами.
Определенные скелетные дисплазии характеризуются нарушением иммунитета (табл. 22-1), неврологическими нарушениями, нарушением функции почек (табл. 22-2), сердечно-сосудистой системы, снижением зрения, слуха и речевой функции (табл. 22-3).

Таблица 22-1. Дисплазии скелета, ассоциированные с иммунодефицитными состояниями

*McKusick V. Л. Mendelian inheritance in Man.-6th ed. - Baltimore, 1983.
**Вероятно, два разных синдрома.

Таблица 22-2. Дисплазии скелета, часто сопровождающиеся нарушением функции почек

*McKusick V. A. Mendelian Inheritance in man.-6th ed. - Baltimore, 1983.

Таблица 22-3. Дисплазии скелета, сопровождающиеся нарушением слуха

*Рецидивирующая и тяжелая форма хронического отита.
**Редко.

Эти осложнения следует своевременно и активно диагностировать во время первичного обследования и в течение всей жизни больного проводить диспансерное наблюдение.

Лечение . Для эффективного лечения необходимы: 1) точный диагноз, 2) быстрое выявление специфических осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата и других органов и систем,

1. специфические ортопедическая коррекция и реабилитация,
2. психоэмоциональная поддержка и социальные рекомендации и советы, 5) генетическое консультирование. Какого-либо специфического лечения этих состояний не существует. Соматотропный гормон при коротком росте, обусловленном дисплазией, не показан. Эффективность андрогенных гормонов сомнительна, однако есть наблюдения по использованию оксандролона.

Ортопедическая коррекция направлена на достижение максимальной подвижности и устранение деформаций; следствием их несвоевременной коррекции (до достижения юношеского возраста) может быть развитие остеоартрита с последующим образованием ложных суставов. Ранняя диагностика деформации позвоночника и ее своевременная коррекция с помощью иммобилизации или минимального хирургического вмешательства позволяет уменьшить вероятность отдаленных осложнений (сколиоз и др.).
С такими больными необходимо длительно и часто проводить интенсивную разъяснительную работу, они нуждаются в эмоциональной поддержке и рекомендациях. Некоторые общественные организации (см. список литературы) обеспечивают эмоциональную поддержку и соответствующее окружение, в котором лица с карликовым ростом лучше приспосабливаются к жизни.

– одна из разновидностей скелетных дисплазий, которая характеризуется нарушением формирования некоторых типов хрящевой ткани и связанным с этим затрудненным образованием эндохондральной кости. Симптомы заболевания выявляются сразу при рождении или в рамках пренатальной диагностики и заключаются в уменьшенной длине тела новорожденного и низкорослости в дальнейшем, контрактуре суставов, сколиозе и других пороках развития. Диагностика диастрофической дисплазии производится на основании данных осмотра больного, рентгенологических и молекулярно-генетических исследований. Специфического лечения патологии не существует, используют симптоматическую терапию. При выявлении характерных нарушений на ранних сроках вынашивания ребенка осуществляют прерывание беременности по медицинским показаниям.

Общие сведения

Диастрофическая дисплазия – наследственное заболевание из группы костно-хрящевых дисплазий, характеризующееся многочисленными пороками развития скелета. Впервые данная патология была описана в 1960-м году французским врачом-генетиком М. Лами совместно с его учеником, педиатром П. Марото. Исследователи смогли определить особенности скелетных аномалий при этом состоянии и установить их наследственный характер. Диастрофическая дисплазия является заболеванием с аутосомно-рецессивным механизмом наследования. Встречается очень редко, что несколько затрудняет достоверное определение его распространенности. При этом удалось выяснить, что такое состояние чаще встречается в странах балтийского региона, особенно в Финляндии. Из-за аутосомно-рецессивной передачи диастрофической дисплазии половое распределение заболевания не имеет каких-либо особенностей – от него в равной степени страдают как мальчики, так и девочки.

Причины диастрофической дисплазии

Основной причиной развития диастрофической дисплазии является мутация в гене SLC26A2, который располагается на 5-й хромосоме. Этот ген широко известен в медицинских кругах, так как его дефекты обуславливают большое количество наследственных и врожденных аномалий развития скелета, в том числе – некоторых типов ахондрогенеза и ателостеогенеза , множественной эпифизарной дисплазии и синдрома Де ля Шапеля. Причина заключается в том, что SLC26A2 кодирует особый белок-переносчик сульфат-ионов, принимающий активное участие в образовании протеогликанов хрящей и других соединительных тканей. Различные по своему типу мутации гена ведут к неодинаковым структурным изменениям данного протеина, что, в свою очередь, по-разному меняет его функциональную активность и обуславливает разнообразие пороков развития.

Согласно данным современной генетики, причиной развития диастрофической дисплазии (особенно финляндского типа) является мутация IVS1+2T>C. При этом сульфирование протеогликанов хрящей становится недостаточным, что приводит к накоплению «необработанных» продуктов в матриксе хрящевой ткани. Нарушается плотность хряща и его функциональная активность, что ведет к проблемам при формировании костей с эндохондральным окостенением (костей туловища, конечностей и основания черепа). Именно этими процессами обусловлены практически все симптомы диастрофической дисплазии, которые наблюдаются у больных и обнаруживаются в ходе пренатальной диагностики. Все мутации гена SLC26A2 делятся на летальные и нелетальные. Диастрофическая дисплазия относится к последней группе, больные в ряде случаев способны доживать до преклонного возраста.

Симптомы диастрофической дисплазии

Первые симптомы диастрофической дисплазии можно обнаружить сразу при рождении ребенка. Врачи-неонатологи регистрируют уменьшенную длину тела (не более 42 сантиметров) и массу тела (до 2800 грамм) при нормальных сроках вынашивания. Это свидетельствует о внутриутробной задержке развития плода, что нередко может быть выявлено и при профилактических ультразвуковых исследованиях. Из других ранних постнатальных проявлений диастрофической дисплазии можно отметить микроцефалию и воспаление хрящей ушных раковин, которое развивается в течение 1-5 месяцев жизни ребенка. После затухания воспаления происходит деформация хрящевой основы органа.

В дальнейшем у больного диастрофической дисплазией развивается целый ряд других патологий: деформации кисти с тугоподвижностью в межфаланговых суставах, короткие пальцы, выраженное проксимальное расположение большого пальца. Возникают контрактуры тазобедренных и коленных суставов. Длинные трубчатые кости конечностей укорочены относительно пропорций тела. Уменьшение длины костей конечностей ведет к низкорослости больных диастрофической дисплазией, средний рост мужчин с данной патологией составляет 132 сантиметра, женщин – 126 сантиметров. Выявляются прогрессирующие искривления позвоночника (сколиоз , кифоз). Других нарушений (в частности – расстройств интеллекта и эндокринной системы) при диастрофической дисплазии, как правило, не наблюдается.

Диагностика диастрофической дисплазии

Диагностика диастрофической дисплазии производится на основании данных физикального осмотра, рентгенологического исследования скелета и молекулярно-генетического анализа. При осмотре новорожденного отмечаются признаки пренатального отставания в физическом развитии (уменьшенная длина и масса тела, микроцефалия), в дальнейшем эти показатели остаются более низкими, чем у здоровых сверстников. В старшем возрасте при диастрофической дисплазии выявляются короткие конечности, деформации кистей и пальцев, контрактуры коленных и тазобедренных суставов, низкий рост. Почти у 80% больных наблюдаются утолщение и деформация хрящей ушных раковин как следствие перенесенного в раннем детстве воспаления.

Рентгенологически у больных диастрофической дисплазией определяется уменьшение относительной длины трубчатых костей конечностей, часто сочетающееся с их дугообразной деформацией. Выявляются расширение метафизов, деформация головок бедренных костей, подвывихи и вывихи крупных суставов (коленных, локтевых, тазобедренных). Пястные кости и фаланги пальцев нередко укорочены, аналогичные изменения просматриваются и на костях плюсны. Практически всегда при диастрофической дисплазии обнаруживаются искривления позвоночника – сколиоз и кифоз различной степени выраженности. Молекулярно-генетическая диагностика заболевания сводится к прямому секвенированию гена SLC26A2 с целью подтверждения характерных генетических дефектов. Этот метод позволяет наиболее точно дифференцировать диастрофическую дисплазию от других скелетных аномалий, обусловленных мутациями SLC26A2.

Лечение и прогноз диастрофической дисплазии

Специфического лечения диастрофической дисплазии не существует, осуществляют симптоматическую коррекцию нарушений, в том числе – хирургическими методами. В число возможных операций входят вмешательства по устранению искривлений и фиксации позвоночного столба , показанные при тяжелом повреждении спинномозговых корешков. При умеренном радикулите используют противовоспалительные средства, физиопроцедуры , лечебную гимнастику и другие методики. Прогноз диастрофической дисплазии относительно выживаемости больных неопределенный, даже при благоприятном исходе состояние становится причиной инвалидизации. В ряде случаев больные с такой патологией доживают до взрослого и даже преклонного возраста.

Профилактика диастрофической дисплазии

Профилактические мероприятия при диастрофической дисплазии сводятся к своевременной пренатальной диагностике заболевания и определению носительства патологической формы гена SLC26A2. Посредством ультразвукового исследования патологию можно выявить у плода со второго триместра гестации. При обнаружении дисплазии ставится вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям, но окончательное решение по этому поводу принимают родители. Молекулярно-генетическими техниками пренатальной диагностики подтвердить диастрофическую дисплазию у плода можно еще до начала второго триместра, материал для исследования получают посредством биопсии ворсин хориона или аминоцентеза . Использование таких техник особенно актуально, когда родители предположительно входят в число носителей патологической формы гена SLC26A2 (заболевание проявлялось у кровных родственников) или когда генетическими методами было доказано, что оба родителя являются гетерозиготами по мутантной форме SLC26A2 – в подобных случаях вероятность рождения ребенка с диастрофической дисплазией составляет 25%.

В основе СЭД лежит дефект развития суставного хряща. Этот дефект распространяется как на трубчатые кости, так и на позвоночник. Клиническая картина СЭД довольно вариабельна и во всех случаях проявляется по мере роста ребенка.

Характерными для всех больных являются небольшой рост, быстрая утомляемость, боли в нижних конечностях при нагрузке.

• Множественная эпифизарная дисплазия

МЭД часто называют болезнью Фейрбанка, наиболее подробно описавшего клинико-рентгенологическую картину и давшего ей название. В основе МЭД лежит дефект центра оссификации эпифизов.

При этом образование хряща происходит нормально, но нарушены процессы оссификации.

• Псевдоахондроплазия

ПАХ стоит особняком среди заболеваний с поражением эпифизов и сопровождается тяжелой карликовостью с укороченными конечностями, что долгое время не позволяло выделить ее из группы заболеваний, объединяющихся термином "ахондроплазия". С другой стороны, множественное поражение эпифизов и позвоночника давало основание считать псевдоахондроплазию формой эпифизарнои дисплазии. Заболевание было описано в 1959 г. P. Maroteaux и М. Lamy под названием "псевдоахондропластическая спондилоэпифизарная дисплазия". W. Ford и соавт. в 1961 г. также описали случаи карликовости, в которых сочетались признаки эпифизарнои дисплазии и ахондроплазии. Заболевание было классифицировано как две формы эпифизарнои дисплазии - псевдоахондропластическая форма СЭД и МЭД. С 1969 г., согласно "Парижской номенклатуре", утвержденной состоявшимся в 1984 г. Международным конгрессом по костным дисплазиям, это заболевание получило название "псевдоахондроплазия".

Дети при ПАХ рождаются без видимых деформаций. После 2-3-летнего возраста, а иногда и раньше появляются "утиная" походка, быстрая утомляемость или боли в нижних конечностях. Довольно рано родители отмечают отставание в росте. Постепенно меняется телосложение: укорачиваются конечности, больше за счет проксимальных отделов, появляются контрактуры в локтевых суставах, ребенок плохо поднимает руки вверх. Кисти становятся широкими, пальцы - короткими и толстыми. Отмечается гиперподвижность в лучезапястных суставах и в суставах кисти (кисть мягкая при сжимании). Голова и туловище обычно не изменяются, увеличивается только поясничный лордоз в вертикальном положении туловища. Нижние конечности обычно деформируются. Отмечается как вальгусная, так и варусная деформация их. В некоторых случаях с одной стороны имеется genu valgum, а с другой - genu varum. Если эти деформации резко прогрессируют, происходит вторичное изменение скелета: перекос таза, искривление позвоночника, подвывих бедра, подвывихи в коленном и голеностопном суставах. Стопы у этих больных распластаны, широкие, короткие. Как в кистях, отмечается гиперподвижность суставов стоп.

Интеллект всегда сохраняется. Причиной инвалидности бывают ранние остеоартрозы тазобедренных и коленных суставов.

Рентгенологическая картина для ПАХ очень характерна. Таз широкий, расширен поперечник входа в малый таз. Крыши вертлужных впадин горизонтальны, контуры их неровные, волокнистые. Головки бедер очень маленькие, округлые, с неравномерной крапчатой структурой. Щель коленного сустава расширена, эпифизы бедренной и болыпеберцовой костей маленькие, округлые, тоже с крапчатой структурой по периферии. Метафизы чашеобразно расширены с краевыми дефектами. Малоберцовая кость сравнительно удлинена. В кистях значительно запаздывает формирование ядер окостенения костей запястья. Головки пястных костей маленькие. Фаланги пальцев укорочены, расширены. Изменения в стопах аналогичны. Тела позвонков овальной формы, в области апофизарных углов - глубокие дефекты, центральная часть кажется вытянутой вперед в виде клюва. С возрастом отмечается восстановление формы позвонков. Эпифизы трубчатых костей приобретают равномерную структуру, сохраняются только деформация и уплощение их.

• Диастрофическая дисплазия

М. Lamy и P. Moroteaux в 1960 г. описали заболевание, ранее принимавшееся за "атипичную форму ахондроплазии с косолапостью". Авторы назвали это заболевание диастрофическим дварфизмом. Слово "диастрофический" - производное от греческого, которое в переводе на русский язык означает кривой, скрюченный". В основе ДД лежит нейромезодермальный дефект, при котором нарушается правильное развитие эпифизов. Хотя ДД сопровождается поражением эпифизов и с этой точки зрения составляет часть группы эпифизарных дисплазий, она одновременно является вариантом карликовости с укороченными конечностями. ДД относится к числу заболеваний, при которых диспластические изменения можно наблюдать в костной и хрящевой тканях, в тканях суставов, ротовой полости и трахеи. Это заболевание, помимо микромелии, характеризуется сколиотической деформацией позвоночника и грудной клетки, вывихами и подвывихами в суставах конечностей, сгибательными контрактурами и резко выраженной двусторонней косолапостью, деформацией большого пальца по типу - "hitch-hiken, деформацией ушных раковин и расщелиной нёба. Существующая точка зрения на роль в этиопатогенезе ДД инфекции матери в ранний период беременности или тератологический эффект, связанный с приемом матерью тетрациклинов, не разделяются подавляющим большинством исследователей, считающих ДД генерализованным заболеванием соединительной ткани. Классификационное место диастрофической дисплазий не определено. Это заболевание рядом авторов было отнесено к группе дизостозов. Отечественные авторы описали это заболевание под названием "эпифизарный дизостоз", принимая во внимание участие в патологическом процессе различных систем. Однако международная конференция, посвященная классификации костных дисплазий, состоявшаяся в Париже в 1977 г., утвердила за заболеванием статус дисплазий и название "диастрофическая дисплазия" вместо "диастрофический дварфизм".

• Врожденная спондилоэпифизарная дисплазия

Изучая клинико-рентгенологическую картину и вопросы дифференциальной диагностики различных форм ОХД, многие авторы обратили внимание на больных, изменения в позвоночнике у которых были сходны с таковыми при СЭД, но сопровождались совершенно своеобразным поражением суставов. Особенно необычной была рентгенологическая картина тазобедренных суставов. Подобная форма наследственного системного костного заболевания была описана под названием "Spondyloepiphyseal dysplasia congenita" (врожденная спондилоэпифизарная дисплазия), принимая во внимание характерные изменения позвоночника и уплощение эпифизов длинных трубчатых костей (преимущественно бедренных), а также тот факт, что заболевание обнаруживается при рождении. Многие авторы указывали на сложность дифференциальной диагностики ВСЭД и необходимость отличать эту форму дисплазии от истинной СЭД и синдрома Моркио. Двойную сложность составляет необходимость одновременной дифференциальной диагностики между ВСЭД и другими заболеваниями группы непропорциональных карликов. ВСЭД проявляется с рождения, но клиническая картина в младенчестве отличается от типичной картины в детстве. При рождении отмечается укорочение конечностей, туловище обычной длины с большим животом и бочкообразной грудной клеткой. Движения в суставах свободные, кроме тазобедренных, где отмечается резкое ограничение отведения бедер. В первые месяцы жизни наблюдается мышечная гипотония. С ростом ребенка скорость роста позвоночника отстает от скорости роста конечностей и диспропорция телосложения меняется: туловище укорачивается, а конечности становятся длиннее. Голова из-за очень короткой шеи откинута назад и как бы "сидит" на туловище. Лицо с характерным печальным выражением. Резкий поясничный лордоз, походка "утиная". Больные быстро устают и жалуются на боли в ногах, а позже и в пояснице. Рентгенологически особенно характерны изменения в тазобедренных суставах и позвоночнике. На рентгенограмме тазобедренных суставов отмечается задержка окостенения головки бедренной кости (иногда до 7-8 лет), а когда ядра окостенения головки начинают проецироваться, то видна резко выраженная coxa vara; иногда шейка бедра стоит под острым углом к бедренной кости. Из-за выраженной coxa vara на рентгенограмме у детей до появления ядер окостенения головок бедер видны высоко стоящие и смещенные кнаружи проксимальные концы бедренных костей, и, несмотря на то, что вертлужные впадины всегда сформированы, это состояние часто принимается за врожденный вывих бедра. Изменения в позвоночнике выражаются в снижении высоты тел грудных позвонков, щели между позвонками сужены.

• Метатропическая дисплазия

P. Marofeaux и соавт. описали заболевание, которое у больного при рождении сходно с ахондроплазией (резкое укорочение конечностей) , а у детей более старшего возраста имитирует синдром Моркио (из-за отставания в росте позвоночника, тяжелого сколиоза). Оно описано довольно подробно и другими авторами под названием метатропическая дисплазия. Заболевание проявляется с рождения.

• Дисплазия Книста

Заболевание описано в 1952 г. у ребенка с необычным дварфизмом и выделено в отдельную нозологическую единицу, которая в настоящее время и носит название "дисплазия Книста". До этого таким больным устанавливался диагноз "метатропическая карликовость II типа" и "псевдометатропическая карликовость". Объединяли эти два заболевания потому, что между ними есть много общего. Так, в младенчестве отмечаются укорочение конечностей и ограничение движений в них. С ростом ребенка более четко видны изменения лица: оно уплощено, с мелкими глазницами, плоской переносицей. У этих больных часто бывают расщепление твердого нёба, потеря слуха, миопия, которая может сопровождаться отслойкой сетчатки. С ростом ребенка может появиться кифосколиоз, увеличивается поясничный лордоз. Суставы конечностей увеличены в объеме, при движениях в них возникает болезненность, появляются сгибательные контрактуры. Кисти с длинными и узловатыми пальцами, сгибание в них ограничено (особенно в пястно-фаланговых суставах), что сказывается отрицательно на функции кисти. Больные обычно имеют пупочную и паховые грыжи.

Развитие двигательных функций и речи может задерживаться, но интеллект обычно нормальный.

• Дисплазия Диггве - Мельхиора - Клаузена

В 1962 г. Н. Dyggve, J. Melchior и J. Clausen описали заболевание в семье, где были больны 3 детей, родившихся от брака между дядей и племянницей. Симптомы напоминали синдромы Гурлер и Моркио (Моркио-псевдосиндром). Определялись карликовость с умственной отсталостью, рентгенологически выраженная платиноспондилия и специфические изменения подвздошных костей. В моче обнаруживался повышенный уровень гликозаминогликанов, а в лейкоцитах периферической крови - повышенное содержание метахроматических гранул.

• Эпифизарная точечная хондродисплазия

Под точечной хондродисплазией (ТХ) подразумевается группа скелетных дисплазий, для которых характерно точечное обызвествление эпифизов как в зонах ростковых пластинок всех участков скелета, так и в параартикулярных участках. ТХ включает по крайней мере три генетические формы заболевания: наиболее тяжелую аутосомнорецессивную ризомелическую форму; тяжело протекающую аутосомнодоминантную форму (Конради - Хюннермана) и выделенную сравнительно недавно более слабую Х-сцепленную рецессивную форму.

• Мукополисахаридозы

МПС по характеру костных изменений относятся к заболеваниям с поражением эпифизов, с чем и связаны трудности их дифференциальной диагностики с другими эпифизарными дисплазиями. Ситуация, когда дифференциальная диагностика МПС недостаточно детализирована, приводит к диагностическим ошибкам, когда на основании платиспондилии, уплощения эпифизов длинных трубчатых костей (без уточнения характера этих симптомов) и гиперэкскреции гликозаминогликанов с мочой заболевание трактуется как МПС. Другая крайность заключается в том, что на основании тех же скелетных изменений МПС (преимущественно с Моркио-подобным фенотипом) без учета других фенотипических проявлений диагностируется как СЭД или другое заболевание группы дисплазий с поражением эпифизов. Это приводит к неправильному ортопедическому лечению и ложному медико-генетическому консультированию. Несомненно, что для выявления истинных механизмов развития МПС, для разработки патогенетических методов их лечения необходимы молекулярно-генетические подходы.

Важными являются установление группового диагноза МПС, вычленение МПС из общей группы костных дисплазий и идентификация двух принципиально различающихся клинических фенотипов: Гурлер-подобного (включающего МПС IH, IS, II, III, VI, VII и множественный сульфатидоз) и Моркио-подобного (включающего МПС IV и VIII).

Клиническая картина МПС в Гурлер-подобной группе однотипна и различается в основном по тяжести проявления. Дети рождаются нормальными, потом постепенно появляются и нарастают деформации. Дети часто болеют респираторными заболеваниями, у них хронический ринит, шумное дыхание. Такие больные отстают4 в росте. У них короткая шея, лопатки расположены выше, чем в норме. Постепенно появляются и прогрессируют грубые черты лица (Гурлер-подобное лицо) , контрактуры в суставах. Вначале поражаются верхние конечности: сгибаются пальцы кистей, кисти становятся широкими, крепкими, в них отсутствует разгибание. Изменяется походка из-за контрактур в суставах нижних конечностей (ходят на согнутых ногах, часто на "цыпочках"). Изменение ортопедического статуса сочетается с внескелетными изменениями/

Рентгенологически наиболее характерны изменения таза, тазобедренных суставов и кистей. Таз сдавлен с боков, головки бедер маленькие, уплощены, имеется coxa valga, истончены шейки бедренных костей. В кисти запаздывает появление ядер окостенения костей запястья, пястные кости короткие, широкие, проксимальные их отделы сужены, фаланги пальцев широкие, дистальные фаланги гипопластичны/

Тяжелее всех протекает МПС Ш. Первые симптомы появляются в первые месяцы жизни ребенка и быстро прогрессируют. Наблюдается резкое снижение умственного развития. К 2-3 годам развивается типичная клиническая картина. Но надо помнить, что МПС IH на первом году жизни надо дифференцировать от врожденного гипотиреоза.

Дети с МПС Ш часто рождаются с большей массой, у них могут быть затяжные желтухи. Характерны апатия, медлительность, отсутствие аппетита, запоры. Могут наблюдаться грыжи. У таких детей лицо одутловатое, язык большой и часто высунут, большой живот, сухая кожа. Во втором полугодии жизни диагноз установить легче, так как отмечается отставание психомоторного развития. Отмечаются позднее закрытие родничка и запаздывание появления молочных зубов. Могут наблюдаться нефиксированный кифоз и ограничение отведения бедер.

При МПС VI - синдроме Марото - Лами первые признаки заболевания появляются после 2-летнего возраста и к 7-9 годам становятся очень характерными. Эти больные достигают 145-155 см роста. Черты лица грубые, но не такие, как при МПС IH или II, контрактуры в суставах выражены, дети "скованы" при движениях. Характерно для этого типа МПС, что клиническая картина выражена довольно резко, но умственное развитие никогда не страдает. Эти два фенотипа МПС сопровождаются характерными изменениями скелета.

Клиника Моркио-подобных МПС резко отличается от таковой при Гурлер-подобной патологии. Больные - карлики, со специфическим лицом и коротким туловищем. Первые признаки заболевания появляются после 2-летнего возраста и быстро нарастают. Голова довольно большая, грубые черты лица (гипертелоризм, седловидная переносица, выступающая нижняя часть лица). Шея короткая, килевидная грудная клетка, у многих отмечается кифоз. Лопатки расположены высоко, деформированы предплечья, кисти мягкие. Увеличены суставы (лучезапястные, коленные и голеностопные). Это особенно заметно из-за пониженного питания. Нижние конечности искривлены (genu valgum), стопы распластаны. Дети быстро устают, походка быстро ухудшается, и многие перестают ходить.

Рентгенологически наиболее характерны изменения таза, тазобедренных суставов и кистей. Таз сдавлен с боков, головки бедер маленькие, уплощены, имеется coxa valga, истончены шейки бедренных костей. В кисти запаздывает появление ядер окостенения костей запястья, пястные кости короткие, широкие, проксимальные их отделы сужены, фаланги пальцев широкие, дистальные фаланги гипопластичны.

Тяжелее всех протекает МПС IH. Первые симптомы появляются в первые месяцы жизни ребенка и быстро прогрессируют. Наблюдается резкое снижение умственного развития. К 2-3 годам развивается типичная клиническая картина. Но надо помнить, что МПС IH на первом году жизни надо дифференцировать от врожденного гипотиреоза.

Дети с МПС IH часто рождаются с большей массой, у них могут быть затяжные желтухи. Характерны апатия, медлительность, отсутствие аппетита, запоры. Могут наблюдаться грыжи. У таких детей лицо одутловатое, язык большой и часто высунут, большой живот, сухая кожа. Во втором полугодии жизни диагноз установить легче, так как отмечается отставание психомоторного развития. Отмечаются позднее закрытие родничка и запаздывание появления молочных зубов. Могут наблюдаться нефиксированный кифоз и ограничение отведения бедер.

Все точки окостенения, выявляемые рентгенологически, появляются со значительным опозданием, но порядок их возникновения обычен.

Ранняя диагностика гипотиреоза необходима для начала своевременного лечения, так как дети, которые получают лечение с первых 6 мес жизни, могут нормально развиваться, чего нельзя сказать о детях, которым лечение начато поздно.

МПС II по картине костных изменений похож на МПС IH. Болеют всегда мальчики, большей частью со светлыми волосами и темными густыми бровями. Характерно для этого типа МПС исчезновение координации движений к 2-6 годам (ребенок часто падает), поведение детей становится неровным, а иногда и агрессивным. Они плохо едят твердую пищу. Между лопатками бывает узелковое поражение кожи. Помутнения роговицы обычно не наблюдается. Черты лица имеют нерезко выраженный Гурлер-подобный характер.

При МПС IS первые симптомы появляются поздно (в 3-6-летнем возрасте) и развиваются очень медленно. Полная клиническая картина выявляется к моменту половой зрелости. Помутнение роговицы обнаруживается в подростковом возрасте и часто более выражено по периферии. Гепатоспленомегалия бывает редко. Типичен для МПС IS дефект клапана аорты. Умственное развитие понижено незначительно, а иногда не страдает. Поражение костно-суставной системы по тяжести самое легкое из всех МПС Гурлер-подобного типа.

При МПС VI - синдроме Марото - Лами первые признаки заболевания появляются после 2-летнего возраста и к 7-9 годам становятся очень характерными. Эти больные достигают 145-155 см роста. Черты лица грубые, но не такие, как при МПС Ш или II, контрактуры в суставах выражены, дети "скованы" при движениях. Характерно для этого типа МПС, что клиническая картина выражена довольно резко, но умственное развитие никогда не страдает. Эти два фенотипа МПС сопровождаются характерными изменениями скелета.

Клиника Моркио-подобных МПС резко отличается от таковой при Гурлер-подобной патологии. Больные - карлики, со специфическим лицом и коротким туловищем. Первые признаки заболевания появляются после 2-летнего возраста и быстро нарастают. Голова довольно большая, грубые черты лица (гипертелоризм, седловидная переносица, выступающая нижняя часть лица). Шея короткая, килевидная грудная клетка, у многих отмечается кифоз. Лопатки расположены высоко, деформированы предплечья, кисти мягкие. Увеличены суставы (лучезапястные, коленные и голеностопные). Это особенно заметно из-за пониженного питания. Нижние конечности искривлены (genu valgum), стопы распластаны. Дети быстро устают, походка быстро ухудшается, и многие перестают ходить (причиной является компрессия спинного мозга). Рентгенологически характерны гипоплазия или отсутствие зуба Си и признаки нестабильности атлантозатылочного сустава. Наблюдается универсальная платиноспондилия. Характерны также изменения таза: вертлужные впадины широкие, плоские, вдавленные в малый таз, крылья подвздошных костей изогнуты, нависают над головками бедренных костей. Шейки их вальгусные, головки резко уплощены, фрагментированы. Изменения в кистях похожи на изменения в Гурлер-подобной группе.

Дети часто плохо слышат (ранняя тугоухость); отмечается склонность к простудным заболеваниям. Нередко наблюдаются пупочные и/или паховые грыжи. Интеллект в большинстве случаев не снижен. Часто отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы по типу кардиопатий, увеличение печени, реже - селезенки. Особенно резко выражены изменения со стороны глаз: характерны дистрофические изменения роговиц, чаще всего выявляемые с помощью щелевой лампы. Суммарная экскреция гликозаминогликанов с мочой во всех случаях повышена. Обнаруживается также большое количество метахроматически окрашивающихся гранул в полиморфно-ядерных лейкоцитах и лимфоцитах больных.

Вместе с тем все МПС являются болезнями накопления гликозаминогликанов, которое происходит за счет дефекта деятельности лизосомных гидролаз, осуществляющих свою функцию в лизосомах. Одним из информативных методов диагностики МПС является изучение ультраструктуры клеток соединительной ткани больного. Наиболее доступным является исследование биоптатов кожи. При этом в фибробластах кожи больных с Гурлер-подобным фенотипом мукополисахаридоза обнаруживают характерные изменения.

Таким образом, Гурлер-подобная группа МПС имеет определенный клинико-рентгенологический фенотип, отмечаются накопление гликозаминогликанов в лизосомах, обнаруживаемое в фибробластах кожи, и усиленное выделение гликозаминогликанов с мочой. Что касается Моркио-подобной группы, то такой диагноз можно установить на основании клинических, рентгенологических данных и гиперэкскреции гликозаминогликанов с мочой, в то время как признаки накопления их в фибробластах биоптатов кожи не определяются, так как кератансульфат, дефект расщепления которого обусловливает развитие этой группы МПС, не синтезируется и соответственно не может накапливаться кожными фибробластами. При этом характерное накопление гликозаминогликанов имеет место в других соединительнотканных клетках (хондроцитах, кератоцитах).

• Ахондроплазия

Совсем недавно большинство непропорциональных карликов расценивались как больные АХ. В настоящее время выделено множество форм карликовости.

АХ является наиболее изученным типом из всех форм наследственной карликовости с укороченными конечностями. Дети, страдающие истинной АХ, уже при рождении имеют характерную клиническую картину: крупную голову, диспропорциональное телосложение с ризомелическим укорочением конечностей. Голова может быть резко увеличена, с большой мозговой частью и с резко увеличенными родничками. Лицо с выпуклым лбом и уплощенной переносицей. Конечности укорочены, концы пальцев кистей при резком укорочении могут доходить до паховой складки, а при меньшем укорочении до большого вертела или до верхней трети бедра. На плечах и бедрах наблюдаются глубокие кожные складки изза избыточного количества мягких тканей. Кисти короткие, широкие, изодактилия, пальцы расположены в виде трезубца. У детей первого года жизни отмечается разболтанность коленных суставов. Стопы короткие, широкие. Туловище обычно нормальной величины, спина или прямая, или отмечается кифоз в грудопоясничном отделе позвоночника, который даже у маленьких детей фиксирован и плохо поддается коррекции.

• Танатоформная дисплазия

ТД была описана P. Marofeaux в 1967 г., причем свое название она получила от греческого слова "танатос" (что означает "смерть") и "форус" (ищущий), так как больные дети рождаются мертвыми или умирают от респираторных заболеваний сразу или вскоре после рождения. Заболевание чаще всего смешивают с АХ. При рождении ТД характеризуется резким укорочением конечностей, туловищем относительно нормальной длины и довольно крупной головой с явно выраженной диспропорцией черепнолицевого отдела по типу АХ. Отличительной особенностью ТД является сужение грудной клетки, напоминающее грушу. Может иметь место тяжелая гидроцефалия, которая затрудняет рождение ребенка. У больных ТД были описаны самые разнообразные внескелетные аномалии: незаращение артериального (боталлова) протока, атриосептальные дефекты, сужение стенок аорты, аномалии мозга. Рентгенологические признаки ТД являются диагностическими: резко выраженная платиспондилия с относительно расширенными межпозвоночными дисками; каудальное расширение позвоночного канала. Бедренные кости выглядят искривленными. Ребра укорочены и уплощены, грудина вдавлена.

• Мезомелические дисплазии

ММД это гетерогенная группа ОХД, для которой характерно укорочение прежде всего лучелоктевых и болынеберцовых и малоберцовых сегментов конечностей. М М Д объединяют 6 типов заболевания, из которых 5 проявляются уже при рождении ребенка (типы Нивергельта, Лангера, Роббинова, Рейнхардта Пфейффера и Вернера). Наиболее часто встречающийся тип М М Д дисхондростеоз единственный представитель мезомелических дисплазии, проявляющийся не с рождения, а в основном в дошкольном возрасте. Наиболее часто проявляется умеренным снижением роста. Другие признаки укорочение предплечья и голени становятся заметными более поздно. В отличие от других представителей остеохондродисплазий для дисхондростеоза типична лучевая косорукость (так называемая двусторонняя деформация Маделунга). На рентгенограмме определяются треугольная форма первого ряда костей запястья, подвывих или вывих кисти в лучезапястном суставе. Лучевая кость укорочена и кисть смещена в тыльную сторону, вследствие чего верхняя конечность при осмотре сбоку напоминает "штык". Дифференцировать дисхондростеоз следует от деформации Маделунга, которая бывает односторонней. В настоящее время общепризнано, что все случаи "двусторонней деформации Маделунга" следует рассматривать как дисхондростеоз.

• Метафизарные хондродисплазии

Метафизарные дисплазии являются гетерогенной группой заболеваний, характеризующихся поражением преимущественно метафизов с относительно нормальными эпифизами и позвоночником. Наиболее ярким представителем метафизарных дисплазии является группа МХД. В основе МХД лежит задержка энхондрального роста, происходящая вследствие недостаточного и неправильного окостенения в области метафизов длинных трубчатых костей. Развитие эпифизов и рост костей со стороны периоста не нарушаются. Клинически эта группа заболеваний характеризуется отставанием роста и деформациями конечностей у больных.

• Множественная экзостозная хондродисплазия

В плане упоминавшейся выше при описании дисплазии Книста концепции J. Spranger о существовании В плане упоминавшейся выше при описании дисплазии Книста концепции J. Spranger о существовании "семей костных дисплазии".

В 1966 г. Giedion описал синдром, для которого характерны тонкие и медленно растущие волосы, грушевидный нос, брахидактилия с клиновидными эпифизами. Синдром получил название трихоринофалангеальной дисплазии. Некоторые авторы отнесли это заболевание к типу I, тогда как ТРФП, или синдром ЛангераГидиона, представляет собой комбинацию фенотипа ТРФI с задержкой умственного развития той или другой степени и множественными костнохрящевыми экзостозами.

По течению экзостозов СЛГ всегда напоминает IV клиническую форму МЭХД, а в отдельных случаях заболевание протекает более выраженно. Наблюдение над больными с СЛГ свидетельствует об "агрессивном" течении экзостозов, так как независимо от формы и локализации все экзостозы характеризуются повышенной активностью роста. При СЛГ кости выглядят истонченными, и в них наблюдаются дистрофические изменения по типу кистовидной перестройки.

• Метахондроматоз

Метахондроматоз относится к числу самых "младших" в рассматриваемой "семье костных дисплазий". Для него характерно сочетание экзостозов с изменениями костей по типу энхондроматоза. Энхондроматоз при метахондроматозе своеобразен и, кроме метафиза, охватывает и параартикулярную область и располагается всегда эксцентрично. Течение заболевания при данном синдроме всегда благоприятное, так как все экзостозы характеризуются "нормальной" активностью роста. Локализация экзостозов в основном на кисти и стопе, в ряде наблюдений и на дистальном отделе длинных трубчатых костей. Преобладает мнение, что экзостозы, локализующиеся на кисти, при метахондроматозе в процессе роста скелета подвергаются обратному развитию.

До недавнего времени данная "семья костных дисплазий" рассматривалась как моногенное заболевание под названием множественная экзостозная хондродисплазия. Последующее накопление клинического материала позволило выделить ряд форм: при ТРФ в большинстве случаев экзостозы отсутствуют, для метахондроматоза течение экзостозов благоприятное, при СЛГ наблюдается более выраженное проявление экзостозов в сочетании с дистрофическими нарушениями в костях, а для МЭХД патогномоничен клинический полиморфизм.

• Несовершенный остеогенез

Он, согласно рентгеноанатомической классификации, относится к группе диафизарных дисплазий. Характерными клиническими признаками несовершенного костеобразования являются частые переломы, нередко сопровождающиеся серосиними склерами и ранней тугоухостью. В литературе различают две формы заболевания: врожденную (когда ребенок рождается с деформацией нижних конечностей результат внутриутробных переломов) и позднюю (когда переломы появляются позже). Как при этой, так и при другой форме могут отмечаться серосиние склеры и поздно закрывающиеся роднички, иногда бывают мягкие кости черепа у новорожденных. Зубы часто янтарной окраски, прорезываются поздно, часто поражены кариесом. Обычно встречаются переломы всех костей скелета. Деформации конечностей могут достигать очень больших размеров. Количество переломов не зависит от формы заболевания. Тугоухость ранняя. Рентгенологические изменения зависят от тяжести процесса. Основным признаком является распространенный остеопороз всего скелета. Периостальные мозоли, окружающие срастающийся перелом, иногда достигают огромных размеров, стимулируя опухоль (псевдосаркома). В позвоночнике отмечается различной степени платиспондилия, тела позвонков приобретают двояковогнутую форму. Черепные швы расширены с большим количеством вставных вормиевых косточек. Поперечник диафизов костей уменьшен, кости истончены. Кортикальный слой истончен на всем протяжении костей. Эта нозологическая форма известна давно и довольно подробно изучена с точки зрения клиникорентгенологической диагностики, но продолжает озадачивать исследователей своей выраженной фенотипической вариабельностью. Для номенклатуры и классификации синдромов НО был предложен целый ряд систем, отдельные из которых имеют теперь историческое значение. В частности, признано несостоятельным противопоставление врожденной и поздней форм НО, поскольку доказано, что переломы могут начинаться с рождения (или быть уже при рождении) при любой форме НО, и даже в одной семье могут быть случаи врожденной и поздней формы заболевания. Однако появившиеся в последнее время данные требуют пересмотра вопроса о гомогенности НО как нозологической формы, так как выдвигается предположение о том, что клиническая вариабельность НО обусловлена не только его вариабельной экспрессивностью, но и в значительной степени генетической гетерогенностью. Так, предложена классификация НО, согласно которой имеют место 4 генетических варианта заболевания: тип I доминантнонаследуемый с голубыми склерами, ранней тугоухостью и умеренной тяжестью костных изменений; тип II перинатально летальный с предполагаемым аутосомнорецессивным типом наследования; тип III с тяжелыми прогрессирующими деформациями, нормальными склерами, несовершенным дентиногенезом и аутосомнорецессивным типом наследования; тип IV доминантнонаследуемый с нормальными склерами и широкой вариабельностью клинических проявлений. Однако возможность идентификации генетических вариантов НО на основе описания клинического фенотипа весьма сомнительна. Фенотипическая вариабельность НО является отражением вариабельной экспрессивности заболевания. В этом смысле особое внимание привлек вопрос о распределении в семьях пробандов внекостных признаков НО (синие или аспидносерые склеры, ранняя тугоухость, несовершенный дентиногенез). Изучение родословных показало, что у родителей, имеющих один из этих признаков или их сочетание, но не страдающих ломкостью костей, могут быть дети с разными, в том числе тяжелыми формами поражения костносуставного аппарата, что должн

Что провоцирует Врожденные пороки развития скелета. Дисплазия:

• Трихоринофалангеальная дисплазия и синдром Лангера Гидиона

Этиология СЛГ стала ясна только в последнее время. Практически у всех больных с СЛГ, обследованных цитогенетически с использованием метода прометафазных хромосом, выявлена специфическая микроделеция хромосомы 8 (q24,lq24,13). Это позволило считать синдром хромосомным. Кроме того, аналогичная, но маленькая делеция выявлена у нескольких больных с ТРФI, но несколько проксимальнее хромосома 8 (q24,12). Таким образом, появились основания считать, что СЛГ и ТРФI единая патология, но с множественными экзостозами в первом случае, что, очевидно, является их единственным различием, поскольку доказано, что второй отличительный признак СЛГ умственная отсталость может отсутствовать. Если это так, то можно предположить, что ген, который включен в делецию при СЛГ, сохраняется при ТРФI и, несомненно, мутирует или подвергается делеции при доминантнонаследуемом синдроме множественных экзостозов, тем более что известно расположение гена МЭХД на длинном плече хромосомы 8 вблизи гена СЛГ. В связи с этим возникает еще один аспект изучения этиология и патогенез МЭХД.

Патогенез (что происходит?) во время Врожденных пороков развития скелета. Дисплазии:

• Ахондроплазия

Дети с АХ отстают в моторном развитии, поздно садятся и встают на ноги. Но это не значит, что их надо приучать сидеть и ходить, так как, когда ребенка сажают,