Динамическая локализация функций в коре головного мозга. Локализации функций в коре полушарий большого мозга

1. Обследование с помощью шепотной и разговорной речи. Это самый простой метод. При обследовании необходимо предъявлять известные ребенку слова. Если ребенок владеет только лепетными словами («мяу» - кошка, «туту» - автомобиль и т. д.), то надо их использовать. Если ребенок не понимает слов, то выявляется способность воспринимать гласные и согласные, такие как низкочастотные л, м, н, р, б, т, к, в, п или высокочастотные - и, а, е, с, г, х, шипящие. При этом большинство гласных и высокочастотные согласные слышатся лучше и воспринимаются на ее далеких расстояниях, чем низкочастотные согласные. Обследование необходимо проводить эмоционально, выкая удовлетворение или удивление при правильном восприятии слова. Активизирует занятия показ картинок, соответствующих словам, использование игровых моментов.

Слова произносятся после спокойного вдоха, на резервном воздухе легких, в этом случае легко уравнять громкость и скорость их произнесения у разных людей. Речевой материал необходимо предъявлять непосредственно у уха и затем увеличивать расстояние.

Шепотная речь при нормальном слухе воспринимается с 5-10 м для низкочастотных звуков и с 15-20 м - для высокочастотных.

Для детей старше 5 лет целесообразно использовать специальные таблицы, соответствующие возрасту, а также исследовать «фонематический слух», т. е. возможность различать слова, отличающиеся только одной буквой (фонемой) (Миша - Маша, бочка - почка, дочка - точка).

Изучение слуха с помощью шепотной и разговорной речи дает оценочное представление о слухе, более детально слуховая функция анализируется последующими методами.

2. Пороговая тональная аудиометрия . В настоящее время это один из основных методов исследования слуха, при котором используется специальная электроакустическая аппаратура - аудиометры. Пороговая аудиометрия заключается в определении на разных частотах наименьшей интенсивности звукового сигнала, при которой возникает ощущение звука.

Обследование необходимо проводить в звукоизолированном помещении, интенсивность окружающего шума не должна превышать 20 дБ. Обстановка должна быть доброжелательной, спокойной. Контакт с обследуемым не должен вызывать затруднений, при отсутствии взаимодействия через устную речь необходимо использовать таблички с инструкциями. Обследуемый не должен видеть шкалу прибора. На каждой частоте вначале подается громкий сигнал, чтобы испытуемый имел представление, какой звук он должен услышать. Затем сила звука уменьшается до неслышимого» после чего плавно увеличивается до появления ощущения звука. Далее интенсивность звука уменьшается на 10 дБ и вновь дискретно повышается с остановкой на 10 с через каждые 5 дБ до возникновения ощущения звука. Значения пороговой интенсивности тона для каждой из исследуемых частот откладываются на аудиограмме. Время аудиометрического обследования не должно превышать 60 мин во избежание утомления и ослабления внимания.

3. Пороговая тональная аудиометрия по воздушному каналу . Звук подается на ухо через наушники. Исследование начинается с тона 1000 Гц, который является резонансным тоном проводящей системы уха и поэтому комфортен для слуха. После этой частоты переходят к определению порогов по низким частотам - 500, 250, 125 Гц, как лучше сохранившимся, а затем по высоким - 2000, 40О0, 8000 Гц. Исследование заканчивается опять на частоте 1000 Гц, чтобы подтвердить начальный результат.

Результаты отмечаются на аудиограмме: по правому уху кружком (о) или красным цветом, по левому - крестиком: (Х), синим или зеленым цветом. Аудиограммы воздушного звукопроведения обозначают сплошной линией, костного звукопроведения - пунктиром.

4. Пороговая тональная аудиометрия по костному звукопроведению . Костный вибратор прикладывается к сосцевидному отростку сзади уха - на уровне слухового отверстия (антрума). Волосы необходимо убрать, вибратор не должен касаться ушной раковины. В остальном методика проведения обследования такая же, как при аудиометрии по воздушному каналу.

Анализ данных пороговой тональной аудиометрии. В слуховой системе человека условно можно выделить 2 основные части: звукопроводящую (кондуктивную) часть - от наружного уха до волосков кортиева органа и звуковоспринимающую (сенсоневральную) - от внутреннего уха до коры головного мозга. Звукопроводящая слуховая система характеризуется механическим, звуковым механизмом передачи информации. В звуковоспринимающей системе звуковая энергия превращается в энергию нервного импульса, которая передается по слуховому нерву в кору головного мозга, где преобразуется в слуховое ощущение.

Представление о механизмах нарушения слуха можно получить, анализируя расположение костных и воздушных аудиограмм. В звукопроводящей системе костный сигнал значительно слабее воздушного. Можно сказать, что костный сигнал в основном обходит звукопроводящую систему и вызывает колебательное движение непосредственно костного лабиринта. Далее через жидкость (перелимфу) лабиринта колебания передаются в кортиев орган. Таким образом, по костной аудиограмме можно получить представление прежде всего о состоянии звуковоспринимающей системы, при отклонении от нормы костной аудиограммы более чем на 15-20 дБ можно говорить о патологии звуковосприятия.

По воздушной аудиограмме можно судить о суммарном нарушении звукопроводящей и звуковоспринимающей систем. Поэтому наличие значительной разницы между костной и воздушной аудиограммами (более 15-20 дБ) является аргументом, указывающим на патологию звукопроводящей системы.

По наклону воздушной аудиограммы также можно судить о том или ином механизме нарушения слуха даже при отсутствии костной аудиограммы. При патологии звукопроводящей системы поражение на низких частотах больше, чем на высоких (восходящие аудиограммы). При патологии звуковосприятия высокие частоты поражаются больше низких (аудиограммы от крутопадающих до пологопадающих). Смешанные потери слуха, когда имеет место патология и в звукопроведении, и в звуковосприятии, характеризуются промежуточными типами аудиограмм (от горизонтальных до слабопадающих).

5. Надпороговая тональная аудиометрия . Цель надпороговой тональной аудиометрии - выявление людей, страдающих ФУНГом (феноменом ускоренного нарастания громкости). ФУНГ выявляется по малой разнице (менее 30 дБ) между порогом воздушного восприятия и порогом дискомфорта, эта разница называется диапазоном слуха. Диапазон речи - от громкой (80 дБ) до спокойной (50 дБ) в зоне частот 250-4000 Гц составляет 30 дБ. Если диапазон слуха меньше речевого, интенсивность громкой речи может превышать порог дискомфорта. Таким образом, ФУНГ имеет место, если диапазон слуха меньше 30 дБ, в этом случае громкая речь может вызывать неприятные ощущения.

Для выявления ФУНГа может применяться как «нещадящая» методика (при симметричном слухе, когда разница между двумя воздушными аудиограммами менее 30 дБ), так и «щадящая» методика (при асимметричном слухе, когда воздушные аудиограммы правого и левого уха отличаются более чем на 30 дБ).

Одна из «щадящих» методик - методика бинаурального баланса громкости. На каждое ухо по воздушному каналу подается тон на 10 дБ выше порога слышимости. Возникающие ощущения одинаковой громкости на оба уха свидетельствуют об отсутствии ФУНГа. Если сигнал на одном ухе слышится более громким, то интенсивность звука на другом ухе увеличивается до выравнивания громкости. После этого снова интенсивность звука на каждое ухо поднимается на 10 дБ. И если на том же ухе, что и ранее, сигнал слышится громче, то на этом ухе имеет место ФУНГ. Описанная методика позволяет выявлять ФУНГ, не доводя до неприятных ощущений, поэтому она называется «щадящей». Однако при симметричном слухе указанная методика неэффективна.

«Нещадящая» методика выявления ФУНГа - определение порога дискомфорта. На одной из речевых частот интенсивность звука плавно увеличивается до возникновения неприятных ощущений. Если полученный диапазон слуха окажется: меньше 30 дБ, то это свидетельствует о наличии ФУНГа.

При патологии звукопроведения ощущение дискомфорта может не достигаться. При нарушении звуковосприятия: пороги дискомфорта могут соответствовать уровню нормальных или быть немного выше их. Таким образом, ФУНГ наблюдается прежде всего при нарушении звуковосприятия, особенно при больших потерях слуха.

6. Речевая аудиометрия. Применяется при обследовании людей, имеющих развитую речь. Цель речевой аудиометрии - определение величины потери слуха на речь.

Записанный на магнитофон набор слов подается испытуемому через аудиометр. После каждого слова следует пауза, в течение которой он должен ответить, что услышал. Экспериментатор считает число правильно воспроизведенных слов. Если их число оказывается недостаточным, громкость прибавляется на 5 дБ и исследование повторяется.

Перед началом обследования желательно провести калибровку речевой аудиометрии. С этой целью обследуется речевая разборчивость у 10-15 нормально слышащих людей и определяется у них уровень 50% - и 100%-ного восприятия слов.

Тест числительных Харшака . Набор тестовых слов состоит из 10 числительных, подобранных Харшаком. Исследование заканчивается, когда число правильно воспроизведенных слов составляет 50% или более. Полученное значение интенсивности определяется как уровень 50% -ного восприятия речи. Нормально слышащие люди воспринимают 50% слов при громкости, близкой к 20 дБ (эту цифру необходимо подтвердить экспериментально на данной аппаратуре). Разница между уровнем 50% -ного восприятия речи обследуемого человека и нормой (около 20 дБ) и составляет величину потери слуха на речь.

Тест разборчивости реальной русской речи Гринберга-Зиндера . Набор тестовых слов состоит из 30 слов бытовой тематики, подобранных Г.И. Гринбергом и Л.Р. Зиндером. Тестирование заканчивается, когда правильно воспринимается 100% слов. В результате определяется уровень 100% -ного восприятия речи. Нормально слышащие люди воспринимают 100% слов, начиная с интенсивности 45 дБ (эта цифра должна подтверждаться опытным путем на данной аппаратуре). Разница между уровнем 100% -ного восприятия речи обследуемого и нормой (около 45 дБ) составляет величину потери слуха на речь.

При поражении звукопроведения уровень 100% -ной разборчивости практически всегда достигается. При патологии звуковосприятия системы 100%-ная разборчивость может не достигаться даже при максимальной громкости.

Парадоксальное снижение разборчивости речи. Явление заключается в том, что у ряда людей, страдающих ФУНГом или имеющих диапазон слуха до 40 дБ, при увеличении громкости, начиная с некоторого уровня, ухудшается разборчивость речи. Чтобы выделить таких людей, необходимо к уровню громкости, при котором разборчивость максимальна (100% или меньше), прибавить до 30 дБ и повторить тест Гринберга-Зиндера. Если разборчивость снижается, значит явление имеет место.

Целенаправленные тренировки по развитию речевого восприятия приводят к ослаблению этого явления, повышению разборчивости громкой речи, расширению диапазона комфортного слушания.

7. Окклюзивное тестирование . Окклюзия - это усиление восприятия звуков при закрытом наружном слуховом проходе. В этом случае звук будет отражаться от стенок закрытой полости уха и усиливать сигнал, проходящий через звукопроводящую систему. Наличие окклюзии свидетельствует о сохранном звукопроведении.

ФОА (феномен окклюзивной аутофонии) - простейший окклюзивный тест. При аутофонии человек слушает собственный голос. Чтобы провести этот тест, необходимо вслух произносить какие-либо слова, попеременно закрывая и открывая ладонями наружный слуховой проход. Если звук слышится более громким при закрытом ухе, значит, окклюзия имеет место, что свидетельствует о здоровой звукопроводящей системе. В противоположном случае можно говорить о нарушении звукопроведения.

Сопоставляя результаты окклюзивыого теста с данными аудиометрического обследования, можно оценить надежность полученных результатов и в случае необходимости перепроверить их.

Вопросы и задания для самостоятельной работы

1. Какие биологические и социальные факторы определяют психическое развитие детей, имеющих нарушение слуха?

2. Охарактеризуйте общие и специфические закономерности психического развития детей, имеющих нарушения слуха.

3. Какие факторы влияют на формирование двигательных навыков у детей с нарушенным слухом?

4. Чем обусловлено своеобразие в развитии внимания и его свойств у глухих детей? Назовите основные условия развития произвольного внимания у данной категории детей.

5. Чем обусловлено своеобразие в развитии образной памяти у детей с нарушенным слухом?

6. Каковы причины отставания в развитии словесной памяти у таких детей?

7. Какие общие с нормально слышащими детьми особенности в развитии мышления можно выделить?

8. Определите условия развития понятийного мышления и воображения у глухих детей.

9. Что понимается под глухотой и тугоухостью?

10. Назовите основные теоретические положения педагогической классификации P.M. Боскис.

11. Назовите основные критерии определение степени тугоухости и группы глухоты по классификации Л.В. Неймана.

12. Назовите критерии оценки состояния слуха по Международной классификации.

13. Как влияют дополнительные отклонения на развитие детей с нарушениями слуха?

14. Проанализируйте организационные формы дифференцированного обучения детей с нарушениями слуха в зависимости от состояния слуха, времени наступления дефекта, наличия дополнительных нарушений, педагогических условий обучения.

15. Сопоставьте применяемость объективных и субъективных методов исследования слуховой функции.

16. Какие части слуховой системы диагностируются с помощью тимпанометрии, исследования отоакустической эмиссии, компьютерной аудиометрии?

17. Как по аудиограмме выявляется нарушение звукопроводящей и звуковоспринимающей частей слуховой системы?

18. Как проявляется ФУНГ (на аудиограмме и в бытовом поведении), у кого он может наблюдаться в первую очередь?

19. С помощью каких методов можно оценить восприятие тихой, спокойной и громкой речи?

Литература

1. Базаров В.Г., Лисовский В.Г. и др. Основы аудиологии и слухопротезирования. М., 1984.

2. Богданова Т.Г. Сурдопсихология. М., 2002.

3. Богомильский М.Р. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи. М., 2001.

4. Боскис Р.М. Глухие и слабослышащие дети. М., 1963.

5. Боскис Р.М. Учителю о детях с нарушениями слуха. М., 1988.

6. Венгер АА., Выгодская ГЛ., Леонгард Э.И. Отбор детей в специальные дошкольные учреждения. М., 1972.

7. Козлов М.Л., Левин АЛ. Детская сурдоаудиология. Л., 1989.

8. Нейман Л.В. Слуховая функция у тугоухих и глухонемых детей. М., 1961.

9. Психология глухих детей / Под ред. И.М. Соловьева и др. М.,

11. Развитие логического мышления и особенности усвоения основ наук слабослышащими школьниками / Под ред. И.М. Гилевич, К.Г. Коровина. М., 1986.

12. Речицкая Е.Г., Сошина ЕЛ. Развитие творческого воображения младших школьников (в условиях нормального и нарушенного слуха). М., 2000.

13. Розанова Т.В. Развитие памяти и мышления глухих детей. М., 1978.

14. Синяк ВЛ., Нудельман М.М. Особенности психического развития глухого ребенка. М., 1975.

15. Смирнова О.И., Руленкова Л.И. Аудиология и слухопротезирование. М., 2003.

16. Таварткиладзе ГЛ., Шматко Н.Д. Диагностика и коррекция нарушенной слуховой функции у детей раннего возраста. М., 2001.

17. Тигранова Л.И. Умственное развитие слабослышащих детей. М., 1978.

18. П. Яшкова Н.В. Наглядное мышление глухих детей. М., 1988.

Субъективный метод.

Субъективный метод заключался в описании явлений сознания в процессе самонаблюдения. Этот метод получил название "интроспекция" (от лат. introspectare - гляжу внутрь, всматриваюсь).

Метод интроспекции, начиная от трудов Р.Декарта (1596 - 1650) и Дж. Локка (1632 - 1704) и до В.Вундта (1832 - 1920), был опорой учения о том, что сознание человека познается принципиально иначе, чем мир внешний, познаваемый с помощью органов чувств.

Задача психологии виделась в том, чтобы путем внутреннего созерцания психических образов, мыслей, переживаний описывать формы душевной жизни и психических явлений. При этом изменение состояний сознания объяснялось действием особой силы духовной субстанции (первоосновы).

Именно эта объяснительная позиция вызывала наибольшую критику, поскольку исключала объективное, причинное объяснение психических процессов как продуктов объективного развития, а такжде постановку вопросов о происхождении психики и её механизмов.

Родоначальник позитивизма О. Конт (1798 - 1857), обосновывая необходимость объективного метода в науке, выступал против метафизических теорий, обясняющих наблюдаемые факты душевной жизни действием особых субстаниций. Он считал, что внутреннее наблюдение порождает почти столько же разноречивых мнений, сколько есть людей, верящих, что они им занимаются.

В конце ХIХ начале ХХ века в рамках интроспективной психологии было выдвинуто несколько теорий психологии сознания. К ним относятся˸

Субъективный метод. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Субъективный метод." 2015, 2017-2018.

(англ. method of objective observation) - общенаучный метод эмпирического исследования; применяется в психологии для опосредствованного изучения психической деятельности путем наблюдения (регистрации) актов поведения и физиологических процессов, которые, согласно гипотезе исследователя, выявляют психические процессы. Наблюдение обычно не рассчитано на создание условий, необходимых для вызывания изучаемых процессов, что не исключает предварительного планирования времени, места и ситуаций, наиболее благоприятных для решения поставленных в исследовании задач (ср. Лабораторный эксперимент , Метод эксперимента ).

Целесообразно использовать Метод объективного наблюдения при изучении процессов, протекание и развитие которых в экспериментальных условиях может подвергнуться искажениям. Но возможно, что в естественных условиях изучаемые процессы выступят в сложных взаимосвязях с многочисленными случайными факторами; поэтому при использовании М. о. н. может возникнуть особая задача отчленения случайных и нетипичных наблюдений. Научное наблюдение должно иметь предварительный план с возможно более полным перечнем подлежащих регистрации параметров. Метод объективного наблюдения особенно эффективно применять на первых подступах к разработке проблемы, когда необходимо выделить, хотя бы предварительно, качественные и целостные характеристики изучаемых процессов. В дальнейшем следует планировать более детальную разработку проблемы (если позволяет природа изучаемого) в ходе проведения эксперимента.

Добавление ред.: Следует разделять, по крайней мере, 3 значения термина Метод объективного наблюдения (см . Объективный метод ).

1. Одно из 2 подразделений наблюдения как метода эмпирического исследования; данное значение находится в бинарной оппозиции к методу самонаблюдения (интроспекции), который тоже рассматривается как разновидность метода наблюдения (метод субъективного наблюдения). «Объективное» здесь означает «внешнее», т.е. наблюдение, осуществляемое с помощью внешних органов чувств (экстероспекция) и/или разнообразных приборов. С этой т.зр. психологические науки всегда были «уникальным заповедником» метода субъективного наблюдения. Его-то и пытались уничтожить некоторые представители т.н. объективной психологии.
2. В более узком значении - это наблюдение, в котором наблюдаемое явление регистрируется с помощью технических средств, а роль исследователя ограничивается выполнением тех или иных этапов: считывание показаний приборов, выбор методов обработки и анализа данных, осуществление обработки, интерпретация и представление данных. Здесь «объективное» фактически эквивалентно «приборному», но во многих науках полностью исключить человека-наблюдателя не удается. С этой т. зр. субъективные наблюдения широко представлены в любой эмпирической науке (от астрономии и физиологии до лингвистики и этнографии).
3. В значении достаточно широком - это любой метод наблюдения, в котором выполняется требование независимого контроля (наблюдателями-дублерами или с помощью приборов). Существует наивное представление, что методы самонаблюдения в принципе не удовлетворяют такому требованию, тогда как экстероспективные и особенно приборные наблюдения всегда ему удовлетворяют (и в этом смысле объективны). С обоими утверждениями можно не согласиться. См . также Виды наблюдения , Наблюдение . (Б. М.)

Словарь практического психолога С.Ю. Головин

Метод объективного наблюдения - стратегия исследования для фиксации заданных характеристик некоего процесса без вмешательство в его течение. Может ориентироваться на регистрацию актов поведенческих и процессов физиологических. Как правило, выступает предварительным этапом перед планированием и проведением исследования экспериментального.

Словарь психиатрических терминов. В.М. Блейхер, И.В. Крук

Неврология. Полный толковый словарь. Никифоров А.С.

нет значения и толкования слова

Оксфордский толковый словарь по психологии

нет значения и толкования слова

предметная область термина

Объективное исследование может выявить структурные изменения (расширение сердца, увеличение печени, отеки и т. д.), а также функциональные нарушения (повышение артериального давления, температуры тела и т. д.).

Этапы обследования больного пациента

При обследовании пациента целесообразно придерживаться следующей схемы:

I этап - обследование с использованием основных методов:

1. расспрос (субъективное исследование);
2. объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
3. обоснование предварительного диагноза;

II этап - обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики:

1. составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов;
2. обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание, его осложнения и сопутствующие болезни).

Обследование больного с использованием основных методов проводится во всех случаях осмотра (первичного или повторного). Только после применения основных методов исследования врач решает вопрос о том, какие из дополнительных методов (лабораторных и инструментальных) необходимы для уточнения диагноза в данной клинической ситуации. В ряде случаев (посев крови на стерильность, данные биопсии и др.) дополнительные методы исследования имеют решающее значение для диагностики.

Основные методов исследования больного пациента

Расспрос

Расспрос (interrogate) - метод исследования, основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также на его воспоминаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам.

Общая схема расспроса включает:

1. паспортные данные;
2. анализ жалоб пациента;
3. анамнез заболевания;
4. анамнез жизни.

Анализ жалоб предусматривает выделение из них основных и дополнительных. Основные жалобы указывают на локализацию патологического процесса, а дополнительные - на его тяжесть.

Основное требование при сборе анамнеза заболевания - раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Следовательно, анамнез заболевания включает три основных, хронологически связанных раздела:

1. начало;
2. результаты проведения лабораторно-инструмен-тальных исследований;
3. предшествовавшее лечение.

Анамнез жизни включает пять разделов:

1. физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
2. материально-бытовые условия его жизни;
3. экспертно-трудовой анамнез;
4. аллергологический анамнез;
5. наследственный анамнез.

Характерные симптомы (патогномоничные, решающие) свойственны только данному заболеванию и не встречаются при других формах. Так, например, пресистолический шум наблюдается только при митральном стенозе, нахождение плазмодиев малярии в крови и микобактерий туберкулеза в мокроте абсолютно патогномонично для этих заболеваний. Однако следует помнить, что изолированных характерных симптомов существует в патологии не так уж много; часто они выделяются не сразу, а лишь в определенной фазе заболевания. Поэтому диагноз, как правило, ставят на основании сопоставления всех симптомов.

Объективное обследование больного необходимо начинать с общего осмотра.

Затем переходят к исследованию внутренних органов.

Осмотр (inspectio)

При осмотре определяется общий вид больного и общее состояние - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое.

Положение больного. Если больной находится в постели, но может самостоятельно повернуться, сесть, встать, - такое положение называется активным.

Очень слабые или находящиеся в бессознательном состоянии больные обычно неподвижно лежат в постели и без посторонней помощи не могут изменить своего положения; такое состояние называется пассивным положением. При некоторых заболеваниях больные чувствуют себя более или менее сносно только в определенном, вынужденном положении. Например, при тяжелом заболевании сердца больной вследствие одышки нередко вынужден принимать сидячее положение со свешенными с постели ногами (ортопноэ). При вы-потном перикардите больные сидят, наклонившись вперед; у некоторых лиц, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленно-локтевом положении тела.

Состояние сознания. Наблюдаются различные степени расстройства сознания.

Кома-полная потеря сознания, связанная с поражением жизненно важных центров головного мозга. При коме наблюдается расслабление мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители - болевые, световые, звуковые. Кома встречается при кровоизлияниях в мозг, сахарном диабете, тяжелых поражениях печени, хроническом нефрите, отравлениях.

Сопор - состояние спячки. Если больного громким окликом или тормошением вывести из этого состояния, он может отвечать на вопросы, а затем вновь впадает в глубокий сон.

Ступор - состояние оглушения, когда больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло и с запозданием.

Наряду с угнетением наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относятся бред, галлюцинации, встречающиеся при высокой температуре тела в случае инфекционных заболеваний, крупозной пневмонии, сыпного тифа и др.

Выражение лица. По выражению лица можно судить о внутреннем состоянии больного. Особое выражение лица наблюдается у лихорадящих больных (febris): покраснение щек, влажный блеск глаз, возбуждение. При тяжелых заболеваниях брюшной полости, сопровождающихся острым воспалением брюшины, при очень сильном поносе выражение лица у больного резко меняется: глаза западают, нос заостряется, кожа лица становится дряблой, бледной, с синеватым оттенком, покрывается холодным потом. Это выражение впервые было описано Гиппократом и называется (fades Hyppocratica).

Общее строение тела. Конституциональные тины (по М. В. Черноруцкому). По общему виду больного можно судить о строении тела и развитии скелета. Различают людей высоких, низких и среднего роста. В среднем рост мужчин колеблется от 160 до 180 см, женщин-от 150 до 160 см. Рост выше 190 см считается гигантским, ниже 140 см для мужчин и 130 см для женщин - карликовым.

По строению тела различают три основных конституциональных типа людей: астеников, гиперстеников и нормостеников. Нормостенический, средний, тип характеризуется пропорциональностью в строении тела. Это люди с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой, прямым эпигастральным углом (угол схождения нижних краев ребер у мечевидного отростка). Длина рук, ног и шеи у нормостеников соответствует размерам туловища. Характерной чертой людей астенического типа является преобладание продольных размеров над поперечными. Подкожно-жировая клетчатка и мышечная система развиты слабо. Кожа тонкая, сухая и бледная. Грудная клетка узкая и плоская, ребра направлены косо, эпигастральный угол острый, лопатки отстают от грудной клетки. Шея, руки и ноги длинные.

У лиц гиперстенического типа, наоборот, подчеркнуты поперечные размеры. Они отличаются значительным развитием подкожно-жировой клетчатки и мощной мускулатурой. Грудная клетка короткая, широкая, направление ребер горизонтальное, эпигастральный угол тупой. Живот полный, шея, руки и ноги короткие.

Указанные конституциональные типы различаются по функциональным признакам. У гиперстеников замедлен обмен веществ, они склонны к отложению жировой ткани, к обменным нарушениям. У астеников активно протекают процессы обмена, они не накапливают даже нормальных количеств жировой ткани. Астеники чаще болеют туберкулезом. Были попытки по телосложению определить психические особенности человека (характер, темперамент) и даже предрасположение к определенным психическим заболеваниям (шизофрении, эпилепсии и др.). И. П. Павлов являлся противником подобных определений и убедительно показал, что главным критерием, определяющим физиологические свойства организма, является функциональное состояние центральной нервной системы и в первую очередь ее высшего отдела - коры головного мозга.

Состояние питания. Состояние питания определяется по развитию подкожно-жирового слоя и мускулатуры (у здоровых людей нормального питания толщина кожной складки на животе около 1 см).

При нормальном соотношении веса и роста вес в килограммах примерно равняется росту в сантиметрах минус 100 с поправкой на конституциональный тип (гиперстеники - плюс 10%, астеники - минус 10%).

Состояние пониженного питания, или истощение чаще всего бывает вызвано недостаточным введением пищи в организм (отсутствие аппетита, сужение пищевода, рвота), плохим усвоением пищи, например при воспалении тонкого кишечника; повышенным расходом энергии (усиленная функция щитовидной железы - гипертиреоз, лихорадка) или нарушением обмена веществ.

Кожа и видимые слизистые оболочки. Осмотр кожи и слизистых оболочек выявляет изменение окраски, пигментацию, сыпь, шелушение, кровоизлияния, рубцы, расчесы, пролежни и т. д. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть связана с кровопотерями острого и хронического характера (язвенная болезнь, маточное кровотечение). Бледность наблюдается также при анемии, обморочном состоянии. Временная бледность.кожи может возникнуть при спазме кожных сосудов во время озноба, при грудной жабе, охлаждении, испуге.

Ненормальная краснота кожи зависит главным образом от расширения и переполнения кровью мелких сосудов кожи. Это наблюдается при психическом возбуждении. У некоторых людей чувство стыда сопровождается появлением красных пятен на лице, шее и груди.

Узелок (papula), бугорок (tuberculum) представляют легко прощупываемое скопление клеток в коже. Эти образования встречаются иногда при ревматизме: на конечностях появляются слегка болезненные бугорки величиной с вишню, покрытые покрасневшей кожей (erytema по-dosym).

Кожные кровоизлияния встречаются при ушибах, инфекционных и токсических поражениях мелких сосудов, авитаминозе.

Влажность кожи. Влажность кожи зависит от отделения пота. Чрезмерная сухость кожи говорит об обеднении организма водой (например, при обильных поносах, сахарном и несахарном мочеизнурении), нарушении ее питания, общем истощении, микседеме.

Усиленное потоотделение и повышенная влажность кожи наблюдаются при ревматизме, туберкулезе, базедовой болезни, в случае приема жаропонижающих средств, например аспирина.

Тургор кожи. Под тургором кожи следует понимать ее напряжение. Это свойство кожи определяется в основном ощупыванием, для чего двумя пальцами следует взять кожу в складку и затем отпустить ее. Складка при нормальном тургоре быстро расправляется. Тургор кожи зависит от содержания в ней внутриклеточной жидкости, крови, лимфы и степени развития подкожножировой клетчатки.

Клиническое значение имеет пониженный тургор, который отмечается при резком похудании (кахексия), большой потере жидкости (понос, стеноз привратника или пищевода). При пониженном тургоре кожи складка, взятая на животе или тыльной поверхности кисти, долго не расправляется.

Состояние волос и ногтей. Отсутствие или скудность волосяного покрова на лобке и в подмышечных впадинах указывает на пониженную функцию половых желез. Чрезмерный рост волос и расположение их в областях, свободных от волосяного покрова, свидетельствует о некоторых эндокринных расстройствах. Выпадение волос и их ломкость отмечаются при базедовой болезни, гнездное выпадение волос на голове- при сифилисе. Раннее облысение может встречаться как семейная особенность и в таком случае диагностического значения не имеет.

Ломкость и расслаивание ногтей наблюдаются при нарушении витаминного обмена. Ногти при грибковых поражениях (эпидермофития, трихофития) становятся тусклыми, утолщенными и крошатся.

Исследование лимфатической, мышечной и костной систем. Степень увеличения, консистенцию, подвижность и болезненность лимфатических узлов определяют путем осмотра и пальпации. Увеличение лимфатических узлов может быть регионарным (местным) или носит системный характер. Реактивное увеличение лимфатических узлов развивается при наличии очага инфекции по ходу лимфооттока. Например, подчелюстные и шейные узлы увеличиваются при ангине, стоматитах. Множественное увеличение лимфатических узлов отмечается при лимфаденозе, лимфогранулематозе, туберкулезе. Плотные, бугристые, безболезненные, спаянные с кожей лимфатические узлы пальпируются при метастазах рака. Покраснение кожи в области лимфатических узлов, их флюктуация (зыбление) встречаются при воспалительных процессах в них, при их гнойном расплавлении. Пальпация таких узлов болезненна.

При осмотре мышц определяют степень их развития, а также параличи и атрофии, боли.

В организме здорового человека даже расслабленные мышцы всегда находятся в состоянии некоторого напряжения. Это состояние называется тонусом мышц. Снижение или усиление мышечного тонуса наблюдается при ряде заболеваний центральной нервной системы (параличи, невриты, полиомиелит).

При исследовании костей и суставов следует обратить внимание на такие симптомы, как боли, утолщения, узуры, деформации, припухлость суставов, а также на объем движений.

Методика объективного исследования органов и систем подробно описана в разделах частной патологии. Здесь же приводятся лишь общие сведения.

Ощупывание (пальпация)

Пальпация является одним из важных методов объективного обследования больного. Пальпация позволяет установить физические свойства обследуемой области тела, ее температуру, болезненность, эластичность, уплотнение тканей, границы органов и т. д. Очень ценные данные для диагноза можно получить при ощупывании области сердца, суставов, грудной клетки и особенно при обследовании органов брюшной полости. Методика пальпации различна в зависимости от исследуемой области, поэтому данные пальпации при заболеваниях различных органов изложены в соответствующих разделах. Пальпировать больного нужно чистыми и теплыми руками.

Выстукивание (перкуссия)

Перкуссия как метод исследования была введена в медицину в 1761 г. Ауэнбругером и широко используется в настоящее время. Перкуссия может осуществляться непосредственно мякотью указательного пальца по исследуемому участку, но лучше производить ее пальцем по пальцу.

Техника выстукивания:

1. Плессиметр (палец левой руки) должен плотно прилежать к участку тела.
2. Молоточек (средний палец правой руки) должен наносить удары, перпендикулярные к пальцу-плессиметру.
3. Удары пальца-молоточка должны быть средней силы, отрывистые; они наносятся всей кистью, которая при этом должна быть расслабленной.

Над телом в норме выявляются три основных звука: ясный, тупой и тимпанический. Они в свою очередь характеризуются степенью громкости и продолжительности. Эти свойства звучания различных тканей зависят от нескольких причин: эластических свойств ткани, содержания воздуха в органах и однородности строения органа.

Ясный звук (громкий, низкий и продолжительный) выявляется над легкими, которые содержат эластическую ткань и воздух. Перкуторный звук над мышцами, наоборот, тихий, высокий и короткий - тупой (однородное строение ткани и отсутствие воздуха).

Над полыми органами с эластическими стенками (кишечник, желудок) в норме выявляется тимпанический звук. Он может иметь различную тональность, быть более высоким или глухим, что зависит от количества содержащегося воздуха и напряжения эластических стенок органа (например, при большом скоплении газов в кишечнике появляется громкий высокого тона тимпанический звук).

Аускультация (выслушивание)

Различают аускультацию посредственную, когда она производится с помощью какого-либо прибора, и непосредственную, когда врач или фельдшер выслушивает больного непосредственно ухом.

Техника аускультации:

1. Узкий конец стетоскопа или головка фонендоскопа должны плотно прилегать к участку тела. Расширенный конец стетоскопа или резиновые трубки фонендоскопа также плотно соединяются с ушной раковиной исследующего.
2. Если дыхание через нос свободное, больной должен дышать носом, если затруднено--ртом.
3. Дыхание не должно быть очень частым и шумным.

В настоящее время применяется в основном аускультация с помощью стетоскопов или фонендоскопов различного устройства. Выслушивают гортань, легкие, аорту и другие крупные сосуды, сердце и область живота. Над этими органами в основном прослушиваются тихие звуки - шумы. В норме над легкими выслушиваются два основных шума: везикулярный, или легочный, и ларинго-трахеальный, или бронхиальный.

Везикулярный шум прослушивается на грудной клетке в месте проекции легочной ткани: в межлопаточном пространстве, над и под ключицами и ниже лопаток. Звук или шум этот проявляется на высоте вдоха и напоминает звук при произнесении буквы «ф». Он возникает при расправлении альвеол воздухом, проникающим в них из бронхиол.

Ларинго-трахеальный, или бронхиальный, шум прослушивается в норме над трахеей или у остистого отростка VII шейного позвонка. В патологических случаях бронхиальный шум может прослушиваться на месте, где обычно слышен везикулярный шум.

Возникает ларинго-трахеальный шум в области голосовой щели при прохождении воздуха во время выдоха. Это объясняется тем, что во время выдоха голосовая щель сужена. Чем больше сужена голосовая щель или бронх, тем шум длиннее и выше по тональности. Звук бронхиального дыхания обычно сравнивается с произнесением буквы «х», причем во время выдоха этот звук грубее и продолжительнее, чем во время вдоха.

Любая наука развивается динамично и прогрессивно, если она располагает, с одной стороны, творческими идеями, которые выдвигают ученые, а с другой - достаточно объективными, точными и надежными методами, позволяющими проверять эти идеи. Роль метода как способа познания и исследования явлений природы и социальной жизни, заключается в том, чтобы с помощью специальных приемов (или методик) проникать за пределы явлений, доступных непосредственному наблюдению, т.е. проникать в те внутренние законы, которые составляют сущность изучаемого явления.

В чем заключаются методы, которыми пользуется психология? На протяжении длительного периода, вплоть до начала XX века, психология определялась как наука о душе, душевных явлениях и законах душевной жизни, составляющих субъективный мир человека. Со времен Декарта (1546-1650) душа представлялась как нечто, что мыслит, как Я субъекта. Под душевными явлениями понимались чувства, представления, мысли, желания, т.е. состояния субъективного сознания, которые выступали предметом психологической науки того времени. Определению содержания науки соответствовал и набор ее методов. Согласно идеалистической концепции того времени основным и единственным способом познания душевной жизни был субъективный метод.

1. СУБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД

Субъективный метод заключался в описании явлений сознания в процессе самонаблюдения. Этот метод получил название «интроспекция» (от лат. introspectare - гляжу внутрь, всматриваюсь). Метод интроспекции, начиная от трудов Р. Декарта тлДж. Локка (1632-1704) и до В. Вундта (1832-1920), был опорой учения о том, что сознание человека познается принципиально иначе, чем мир внешний, познаваемый с помощью органов чувств. Задача психологии виделась в том, чтобы путем внутреннего созерцания психических образов, мыслей, переживаний описывать формы душевной жизни и психических явлений. При этом изменение состояний сознания объяснялось действием особой силы духовной субстанции (первоосновы). Именно эта объяснительная позиция вызывала наибольшую критику, поскольку исключала объективное, причинное объяснение психических процессов как продуктов объективного развития, а также постановку вопросов о происхождении психики и ее объективных механизмах.

Уже родоначальник позитивизма О. Конт (1798-1857), обосновывая необходимость объективного метода в науке, выступал против метафизических теорий, объясняющих наблюдаемые факты душевной жизни действием особых субстанций. Он считал, что внутреннее наблюдение порождает почти столько же разноречивых мнений, сколько есть людей, верящих, что они им занимаются. Основным методом психологии, по мнению Конта, должно быть «наблюдение вне себя». Эти идеи оказали огромное влияние на формирующуюся в тот период экспериментальную психологию, которая занималась исследованием психофизиологии ощущений (Мюллер, Вебер, Фехнер, Т. Юнг, Гельмгольц, Геринг и др.) и не обращалась к психологии сознания. Тем не менее исследования души, сознания не могли совсем уйти из сферы интересов психологов.

В конце XIX - начале XX века в рамках интроспективной психологии было выдвинуто несколько теорий психологии сознания. К ним относятся теория элементов сознания Вундта и Титченера (1857-1927), психология актов сознания Брентано (1838- 1917), теория «потока сознания» Джемса (1842-1910), гештальт-психология Вертгеймера (1880-1943), описательная психология Дильтея (1833-1911). Различие между этими теориями было вызвано, главным образом, тем, что конкретно принимали их создатели за основную задачу и предмет психологии. Создатели структурной психологии Вундт и Титченер основной задачей полагали изучение «непосредственного опыта» человека. Основным методом для них оставался метод интроспекции. Понимая его недостатки, Вундт стремился сделать самонаблюдение более надежным. Он впервые ввел приемы экспериментальных методов в организацию целенаправленного самонаблюдения, для чего предпринимал специальные тренировки испытуемых. У них вырабатывался специальный навык самоотчета о том, что они непосредственно осознают в момент предъявления раздражителя.

В противоположность Вундту создатель теории актов сознания Ф. Брентано считал предметом психологии особую психическую активность, умственные действия или акты, а задачей психологии - реконструкцию связанных с этим переживаний индивида. В результате в рамках Вюрцбургской школы метод интроспекции был соединен с методом ретроспекции (от лат. retro - обратно, назад и spectrare - смотреть), т.е. последующим воспроизведением того, что прежде испытывалось субъектом при решении им умственных задач.

Однако, несмотря на теоретические различия и взаимное неприятие идей друг друга, все теории интроспективной психологии объединяло то, что они изучали не реально взаимодействующего с окружающим миром человека, а только его сознание. В результате в начале XX века наметился кризис интроспективной психологии, поскольку она оказалась бессильной перед многими практическими задачами, выдвигаемыми развивающимся капиталистическим обществом: требовалась разработка средств, позволяющих контролировать поведение человека и повышать производительность его труда, появилась необходимость определять способности человека к той или иной профессии, к обучению и т.д. Интроспективный метод абсолютно не годился для решения этих задач. Кроме того кризис психологии сознания был вызван и результатами исследований в области невропатологии и психиатрии. Исследования Ж. Шарко (1825-1893), П. Жане (1859-1947) и 3. Фрейда (1856-1939) убедительно доказали, что у человека кроме сознательных существуют неосознаваемые психические явления. Сильное влияние на новую ориентацию психологии оказало также эволюционное учение Ч. Дарвина (1809-1882), доказавшее необходимость рассматривать психические явления в их взаимосвязи с окружающей средой, и учение И.П. Павлова (1849-1936) об условных и безусловных рефлексах.

Под влиянием идей Павлова и Дарвина французский психолог А. Пъерон (1881-1964) разрабатывает объективную психологию и выдвигает тезис о том, что живые существа имеют два фундаментальных свойства - способность ощущать и способность действовать, контактировать с окружающей средой. Эти две стороны образуют единство, т.е. психика и действие неотделимы друг от друга. Отсюда Пьерон делал вывод, что все психологические термины и понятия должны быть рассмотрены с двух сторон - как извне наблюдаемые действия и как внутренние субъективные состояния (психические явления, переживания человека). Идеи Пьерона позволили иначе подойти к проблеме субъективного и объективного методов наблюдения.